Thomas Gooch har brugt mere end 30 år på at bekæmpe ulovlige stoffer. Han er født i Nashville, Tennessee, og voksede op i ekstrem fattigdom. Han kom i fængsel første gang i 1988 og tilbragte de næste 15 år mellem fængsel og gaden på grund af sit stofmisbrug og -salg.
"Jeg gik aldrig i behandling før 2003, og det var sidste gang, jeg brugte stoffer ", siger Gooch.
Siden da har han i 19 år været aktiv med at hjælpe andre på deres vej til afvænning eller forsøgt at holde dem i live. Han har distribueret sterile nåle og injektionsudstyr for at reducere skader, infektioner og dødsfald som følge af overdosis i Nashvilles mest sårbare samfund. I 2014 grundlagde han My Father's House, et rehabiliteringscenter for fædre, der lider af stofmisbrug.
På trods af hans omfattende erfaring har den seneste opioidepidemi ramt de sorte samfund hårdt og ramt Gooch med sit omfang.
"Jeg har aldrig set så mange dødsfald, som jeg gør nu, når det gælder opioidafhængighed. Der er så mange begravelser, at jeg ikke kan tro det.I de sidste 10 år har jeg personligt kendt mindst 50-60 mennesker, som er døde af en overdosis ", siger han. Det chokerende antal inkluderer hans ekskone, som døde i 2020, og hans partner, som døde i 2019.
"Jeg gik aldrig i behandling før 2003, og det var sidste gang, jeg brugte stoffer ", siger Gooch.
Siden da har han i 19 år været aktiv med at hjælpe andre på deres vej til afvænning eller forsøgt at holde dem i live. Han har distribueret sterile nåle og injektionsudstyr for at reducere skader, infektioner og dødsfald som følge af overdosis i Nashvilles mest sårbare samfund. I 2014 grundlagde han My Father's House, et rehabiliteringscenter for fædre, der lider af stofmisbrug.
På trods af hans omfattende erfaring har den seneste opioidepidemi ramt de sorte samfund hårdt og ramt Gooch med sit omfang.
"Jeg har aldrig set så mange dødsfald, som jeg gør nu, når det gælder opioidafhængighed. Der er så mange begravelser, at jeg ikke kan tro det.I de sidste 10 år har jeg personligt kendt mindst 50-60 mennesker, som er døde af en overdosis ", siger han. Det chokerende antal inkluderer hans ekskone, som døde i 2020, og hans partner, som døde i 2019.
Siden 1990'erne er næsten en million mennesker døde af opioidoverdoser i USA. I løbet af det seneste årti har epidemiens ansigt og etniske sammensætning dog ændret sig. Hvor ofrene tidligere hovedsageligt var hvide og fra middelklassen, står sorte og mørklødede mennesker nu over for langvarig afhængighed og mangel på ressourcer.
I løbet af de sidste 10 år er antallet af dødsfald på grund af opioider og stimulanser blandt sorte amerikanere steget med 575%. I 2019 overgik antallet af dødsfald som følge af overdosis blandt sorte for første gang antallet af dødsfald blandt hvide: 36,8 pr. 100.000 mod 31,6.
På grund af udbredelsen af fentanyl, et syntetisk opioid, der er 50 til 100 gange stærkere end morfin, har sorte mænd over 55 år, som længe har kæmpet med heroinmisbrug, fire gange større risiko for at dø end andre racer i samme aldersgruppe.
Disse dramatiske ændringer kan tilskrives racemæssige forskelle. Undersøgelser viser, at sorte har sværere ved at komme ind i behandlingsprogrammer end hvide og har mindre sandsynlighed for at få ordineret effektiv medicin.
I løbet af de sidste 10 år er antallet af dødsfald på grund af opioider og stimulanser blandt sorte amerikanere steget med 575%. I 2019 overgik antallet af dødsfald som følge af overdosis blandt sorte for første gang antallet af dødsfald blandt hvide: 36,8 pr. 100.000 mod 31,6.
På grund af udbredelsen af fentanyl, et syntetisk opioid, der er 50 til 100 gange stærkere end morfin, har sorte mænd over 55 år, som længe har kæmpet med heroinmisbrug, fire gange større risiko for at dø end andre racer i samme aldersgruppe.
Disse dramatiske ændringer kan tilskrives racemæssige forskelle. Undersøgelser viser, at sorte har sværere ved at komme ind i behandlingsprogrammer end hvide og har mindre sandsynlighed for at få ordineret effektiv medicin.
"Hvis du er sort og har en opioidafhængighed, vil du sandsynligvis starte i behandling fem år senere end en hvid person. Behandling reducerer risikoen for overdosedødsfald betydeligt og kan være en afgørende faktor for liv og død. Fem år kan være kritisk " - bemærker Nora D. Volkow, direktør for National Institute on Drug Abuse ved NIH.
Sorte mennesker med stofmisbrugsproblemer frygter ofte at komme ind i det strafferetlige system og er mindre tilbøjelige til at have adgang til en god sundhedsforsikring, hvilket gør det vanskeligt at søge hjælp. COVID-19-pandemien har også haft en negativ indvirkning på mange rehabiliterings- og skadesreduktionstjenester, især for farvede mennesker.
Gooch påpeger også, at der er åbenlys racediskrimination i sundhedsvæsenet.
"Når vi ringer til forskellige institutioner og forsøger at henvise folk til behandling, er de ofte plaget af spørgsmålet: 'Hvilket stof bruger de? Hvis du siger 'crack', er der pludselig ingen indlæggelser her. Og hvis du nævner 'opioider' og heroin, finder de en seng, fordi det er den demografiske gruppe, de er interesseret i. Jeg har mere end én gang fortalt patienter, at den eneste måde at få hjælp på er at drikke sig fuld og tage til Vanderbilt Hospital, fordi de beholder patienterne der i fem dage, hvilket giver dem en chance for at komme i behandling " - husker han med irritation.
Sorte mennesker med stofmisbrugsproblemer frygter ofte at komme ind i det strafferetlige system og er mindre tilbøjelige til at have adgang til en god sundhedsforsikring, hvilket gør det vanskeligt at søge hjælp. COVID-19-pandemien har også haft en negativ indvirkning på mange rehabiliterings- og skadesreduktionstjenester, især for farvede mennesker.
Gooch påpeger også, at der er åbenlys racediskrimination i sundhedsvæsenet.
"Når vi ringer til forskellige institutioner og forsøger at henvise folk til behandling, er de ofte plaget af spørgsmålet: 'Hvilket stof bruger de? Hvis du siger 'crack', er der pludselig ingen indlæggelser her. Og hvis du nævner 'opioider' og heroin, finder de en seng, fordi det er den demografiske gruppe, de er interesseret i. Jeg har mere end én gang fortalt patienter, at den eneste måde at få hjælp på er at drikke sig fuld og tage til Vanderbilt Hospital, fordi de beholder patienterne der i fem dage, hvilket giver dem en chance for at komme i behandling " - husker han med irritation.
Gooch og andre aktivister arbejder på at forbedre adgangen til narkobehandling og ændre det nuværende dysfunktionelle system. Nogle grupper indfører mere effektive stofbehandlingsprogrammer i fængslerne, hvilket reducerer sandsynligheden for tilbagefald efter løsladelsen.
Den foreslåede føderale lov vil gøre det lettere for alle befolkningsgrupper at få adgang til metadon, en almindeligt anvendt stofbehandling, og reducere stigmatiseringen.Til gengæld bruger Volkow sin stilling på NIH til at gøre opmærksom på evidensbaserede metoder til at forstå og behandle afhængighed.
Sorte menneskers adgang til behandling
Den historiske kontinuitet med uhensigtsmæssig opmærksomhed på stofmisbrug som et folkesundhedsproblem snarere end et strafferetligt problem har resulteret i et sundhedssystem, hvor kun 10 % af alle mennesker uanset race får behandling for stofmisbrugsforstyrrelser. Faktorer som stigmatisering og vanskeligheder med at få adgang til behandling forværrer situationen blandt racemæssige minoriteter.
Den foreslåede føderale lov vil gøre det lettere for alle befolkningsgrupper at få adgang til metadon, en almindeligt anvendt stofbehandling, og reducere stigmatiseringen.Til gengæld bruger Volkow sin stilling på NIH til at gøre opmærksom på evidensbaserede metoder til at forstå og behandle afhængighed.
Sorte menneskers adgang til behandling
Den historiske kontinuitet med uhensigtsmæssig opmærksomhed på stofmisbrug som et folkesundhedsproblem snarere end et strafferetligt problem har resulteret i et sundhedssystem, hvor kun 10 % af alle mennesker uanset race får behandling for stofmisbrugsforstyrrelser. Faktorer som stigmatisering og vanskeligheder med at få adgang til behandling forværrer situationen blandt racemæssige minoriteter.
Ifølge den føderale regering er der selv efter ikke-dødelige overdoser halvt så stor sandsynlighed for, at sorte patienter bliver henvist til behandling som hvide patienter.
Med den stigende erkendelse af, at kriminalisering og fængselsforanstaltninger ikke afskrækker fra brug af ulovlige stoffer eller forbedrer folkesundheden, er der behov for skadesreducerende politikker. Disse omfatter Good Samaritan-love, som giver begrænset immunitet for mindre narkotikalovovertrædelser og letter adgangen til naloxon, et lægemiddel, der kan forhindre overdosis.
Der er dog stadig racemæssige forskelle i implementeringen og effektiviteten af disse foranstaltninger. En undersøgelse foretaget af RTI International viste, at sorte og latinamerikanske injektionsmisbrugere har begrænset adgang til nødvendig medicin.
Loftin Wilson, programleder hos Harm Reduction Coalition i Durham, North Carolina, bemærker, at problemer med ulighed skaber mistillid til systemet, hvilket fører til en ond cirkel, hvor mennesker, der har brug for hjælp, har sværere ved at få adgang til instanser, der kan yde støtte. Folk i behandling har en legitim frygt for, at kontakt med sociale myndigheder kan resultere i tab af job, bolig eller forældremyndighed.
Med den stigende erkendelse af, at kriminalisering og fængselsforanstaltninger ikke afskrækker fra brug af ulovlige stoffer eller forbedrer folkesundheden, er der behov for skadesreducerende politikker. Disse omfatter Good Samaritan-love, som giver begrænset immunitet for mindre narkotikalovovertrædelser og letter adgangen til naloxon, et lægemiddel, der kan forhindre overdosis.
Der er dog stadig racemæssige forskelle i implementeringen og effektiviteten af disse foranstaltninger. En undersøgelse foretaget af RTI International viste, at sorte og latinamerikanske injektionsmisbrugere har begrænset adgang til nødvendig medicin.
Loftin Wilson, programleder hos Harm Reduction Coalition i Durham, North Carolina, bemærker, at problemer med ulighed skaber mistillid til systemet, hvilket fører til en ond cirkel, hvor mennesker, der har brug for hjælp, har sværere ved at få adgang til instanser, der kan yde støtte. Folk i behandling har en legitim frygt for, at kontakt med sociale myndigheder kan resultere i tab af job, bolig eller forældremyndighed.
"Dette er endnu et eksempel på de negative oplevelser, som mennesker, der bruger stoffer, står over for.Virkningen er ikke den samme for alle, og for sorte, der søger behandling, er det en meget anderledes oplevelse sammenlignet med hvide " - kommenterede Wilson.
Psykolog Kathleen Burlew fra University of Cincinnati understreger, at sorte patienter har en tendens til at begynde behandlingen senere end hvide og er mindre tilbøjelige til at fuldføre den. Hun påpeger, at mistilliden er tæt forbundet med lægernes fordomme og den manglende racemæssige og etniske mangfoldighed blandt sundhedsudbyderne.
Føderale ressourcer, som f.eks. tilskud til at støtte lokale klinikker og behandlingsprogrammer for opioidforstyrrelser, er ofte overvejende hvide.
I 2021 var 77 % af de klienter, der blev behandlet med tilskud, hvide sammenlignet med 12,9 %, der var sorte, og 2,8 %, der var indianere. I nogle stater er denne forskel endnu mere udtalt. For eksempel rapporterede North Carolina i 2019, at hvide udgjorde 88% af alle modtagere af en føderal bevilling på 54 millioner dollars, mens sorte kun udgjorde 7,5%. Amerikanske indianere udgør mindre end 1 % af dem, der får hjælp.
Psykolog Kathleen Burlew fra University of Cincinnati understreger, at sorte patienter har en tendens til at begynde behandlingen senere end hvide og er mindre tilbøjelige til at fuldføre den. Hun påpeger, at mistilliden er tæt forbundet med lægernes fordomme og den manglende racemæssige og etniske mangfoldighed blandt sundhedsudbyderne.
Føderale ressourcer, som f.eks. tilskud til at støtte lokale klinikker og behandlingsprogrammer for opioidforstyrrelser, er ofte overvejende hvide.
I 2021 var 77 % af de klienter, der blev behandlet med tilskud, hvide sammenlignet med 12,9 %, der var sorte, og 2,8 %, der var indianere. I nogle stater er denne forskel endnu mere udtalt. For eksempel rapporterede North Carolina i 2019, at hvide udgjorde 88% af alle modtagere af en føderal bevilling på 54 millioner dollars, mens sorte kun udgjorde 7,5%. Amerikanske indianere udgør mindre end 1 % af dem, der får hjælp.
Ulighed i adgangen til medicin
Forskning har afsløret, at der blandt udbyderne er en tendens til atforetrække medicinassisteret terapi (MAT), som omfatter FDA-godkendt medicin sammen med rådgivning og adfærdsterapi.
Afhængighedseksperter anser denne tilgang for at være den mest effektive til at bekæmpe problemet med opioidmisbrug.En undersøgelse offentliggjort i JAMA Network viste imidlertid, at ca. 40 % af de 368 undersøgte amerikanske stofbehandlingsprogrammer ikke tilbyder MTL, og 21 % fraråder aktivt brugen af det.
Mange programmer er baseret på den opfattelse, at afhængighed er et moralsk problem, og brugen af medicin for at opnå ædruelighed opfattes som at erstatte en afhængighed med en anden. Denne misforståelse er almindelig blandt praktiserende læger, som ikke har specialiseret sig i afhængighedsbehandling.
Blandt de FDA-godkendte lægemidler er buprenorphin, metadon og naltrexon fremtrædende. Buprenorphin og metadon er syntetiske opioider, der blokerer opioidreceptorer i hjernen og hjælper med at reducere trang og abstinenssymptomer.
Forskning har afsløret, at der blandt udbyderne er en tendens til atforetrække medicinassisteret terapi (MAT), som omfatter FDA-godkendt medicin sammen med rådgivning og adfærdsterapi.
Afhængighedseksperter anser denne tilgang for at være den mest effektive til at bekæmpe problemet med opioidmisbrug.En undersøgelse offentliggjort i JAMA Network viste imidlertid, at ca. 40 % af de 368 undersøgte amerikanske stofbehandlingsprogrammer ikke tilbyder MTL, og 21 % fraråder aktivt brugen af det.
Mange programmer er baseret på den opfattelse, at afhængighed er et moralsk problem, og brugen af medicin for at opnå ædruelighed opfattes som at erstatte en afhængighed med en anden. Denne misforståelse er almindelig blandt praktiserende læger, som ikke har specialiseret sig i afhængighedsbehandling.
Blandt de FDA-godkendte lægemidler er buprenorphin, metadon og naltrexon fremtrædende. Buprenorphin og metadon er syntetiske opioider, der blokerer opioidreceptorer i hjernen og hjælper med at reducere trang og abstinenssymptomer.
Naltrexon er en injicerbar medicin, som bruges efter afgiftning og blokerer opioidernes virkning. Et mindretal af forsikringsselskaberne i USA dækker alle tre lægemidler, og ifølge Centers for Disease Control and Prevention er tilgængeligheden af medicinen meget lavere for sorte borgere.
Undersøgelser viser, at økonomiske faktorer og race har en betydelig indflydelse på tilgængeligheden af visse lægemidler. For eksempel er der større sandsynlighed for at finde buprenorphin i overvejende hvide amter, mens klinikker, der tilbyder metadon, ligger i fattige racemæssige minoriteter.
Metadon kræver, at patienterne møder op på en klinik hver dag for at modtage og administrere stoffet under opsyn af medicinsk personale. Dette krav gør det vanskeligt at udføre daglige aktiviteter som f.eks. at studere eller passe et job. Der er også et stigma forbundet med at vente i en offentlig kø, som af forbipasserende opfattes som en kø til stofbehandling.
"Behandlingssystemet blev designet på baggrund af racefordomme og et stigmatiserende syn på mennesker med afhængighed, uden hensyntagen til privatlivets fred og værdighed og uden at anerkende afhængighed som et sundhedsproblem" - bemærker Andrew Kolodny, medicinsk direktør for Opioid Policy Research Center ved Brandeis University.
Situationen forværres af, at metadon er klassificeret som et Schedule II-kontrolleret stof, hvilket er forbundet med en høj risiko for misbrug og potentiale for fysisk eller psykisk afhængighed. Denne klassificering giver stoffet en kvasikriminel status og giver klinikkerne et ry som steder med minoritetstilknytning.
Samtidig er buprenorphins historie en helt anden. Efter en dramatisk stigning i problemer med opioidbrug i hvide samfund tog Kongressen skridt til at skabe mindre stigmatiserende behandlinger.
Drug Abuse Treatment Act of 2000 (DATA 2000) ophævede et 86-årigt forbud mod brug af narkotiske stoffer som buprenorphin, der nu er tilgængelig under mærkenavnene Subutex og Suboxone.
De fleste læger med særlig licens til at udskrive det arbejder kun med privat forsikring og kontanter, hvilket gør buprenorphin mere tilgængeligt for velhavende, for det meste hvide patienter. I en national undersøgelse fra 2015 var ca. 95 % af de patienter, der tog buprenorphin, hvide, hvoraf 34 % havde en privat sundhedsforsikring.
Samtidig er buprenorphins historie en helt anden. Efter en dramatisk stigning i problemer med opioidbrug i hvide samfund tog Kongressen skridt til at skabe mindre stigmatiserende behandlinger.
Drug Abuse Treatment Act of 2000 (DATA 2000) ophævede et 86-årigt forbud mod brug af narkotiske stoffer som buprenorphin, der nu er tilgængelig under mærkenavnene Subutex og Suboxone.
De fleste læger med særlig licens til at udskrive det arbejder kun med privat forsikring og kontanter, hvilket gør buprenorphin mere tilgængeligt for velhavende, for det meste hvide patienter. I en national undersøgelse fra 2015 var ca. 95 % af de patienter, der tog buprenorphin, hvide, hvoraf 34 % havde en privat sundhedsforsikring.
https://health.usnews.com/doctors/john-woodyearjr-556732
John Woodyear, en afhængighedsspecialist i Troy, North Carolina, ser en betydelig stigning i antallet af overdosisdødsfald blandt sorte og indfødte amerikanere - en stigning på henholdsvis 66 % og 93 % fra 2019 til 2020. Klientellet er overvejende hvidt - 90 % - på trods af, at sorte udgør 31 % af byens befolkning. Nye patienter kommer fortsat gennem henvisninger fra venner.
https://www.medstarfamilychoicedc.com/enrollees/dc-healthcare-alliance/provider/edwin-c-chapman
Edwin Chapman Clinic i et fattigt og overvejende sort kvarter i Washington, D.C., tilbyder behandling af opioidafhængighed, og de fleste af hans patienter er sorte. Chapman møder restriktioner fra forsikringsselskaber, der kræver forhåndsgodkendelse for at udskrive buprenorphin og ikke tager højde for, at sorte patienter kan have brug for højere doser. Han bemærker, at mange læger er tilbageholdende med at tage sådanne patienter af frygt for at skulle håndtere deres økonomiske og psykiske problemer.
Wilson understreger den kulturelle bias mod brugen af buprenorphin, hvor folk blot ser det som en erstatning for et stof for et andet. Gooch er enig i, at mistilliden til behandlingssystemer omfatter det afroamerikanske samfund, hvor der er en tro på, at stofmisbrug er et moralsk problem.
John Woodyear, en afhængighedsspecialist i Troy, North Carolina, ser en betydelig stigning i antallet af overdosisdødsfald blandt sorte og indfødte amerikanere - en stigning på henholdsvis 66 % og 93 % fra 2019 til 2020. Klientellet er overvejende hvidt - 90 % - på trods af, at sorte udgør 31 % af byens befolkning. Nye patienter kommer fortsat gennem henvisninger fra venner.
https://www.medstarfamilychoicedc.com/enrollees/dc-healthcare-alliance/provider/edwin-c-chapman
Edwin Chapman Clinic i et fattigt og overvejende sort kvarter i Washington, D.C., tilbyder behandling af opioidafhængighed, og de fleste af hans patienter er sorte. Chapman møder restriktioner fra forsikringsselskaber, der kræver forhåndsgodkendelse for at udskrive buprenorphin og ikke tager højde for, at sorte patienter kan have brug for højere doser. Han bemærker, at mange læger er tilbageholdende med at tage sådanne patienter af frygt for at skulle håndtere deres økonomiske og psykiske problemer.
Wilson understreger den kulturelle bias mod brugen af buprenorphin, hvor folk blot ser det som en erstatning for et stof for et andet. Gooch er enig i, at mistilliden til behandlingssystemer omfatter det afroamerikanske samfund, hvor der er en tro på, at stofmisbrug er et moralsk problem.
Ifølge Volkow er der brug for en ny tilgang til stofmisbrug, som tager højde for fordomme. Fængsler kan være steder for forandring, da mange fanger har stofmisbrugsforstyrrelser. Men kun 1 ud af 13 får den hjælp, de har brug for. Nogle lokale programmer, som RIvER-klinikken i Pittsburgh, har til formål at reducere tilbagefald ved at tilbyde hjælp efter løsladelsen.
New York har udviklet centre til forebyggelse af overdoser, som har forhindret næsten 200 tilfælde. Californien har indført en lov om at informere patienter om behandling, og de føderale myndigheder har ophævet de strenge regler, der tillader telemedicinsk rådgivning i forbindelse med metadonbehandling. Disse skridt kan føre til mere retfærdige og evidensbaserede politikker for stofbehandling.