Herausforderungen beim Zugang zu bewährten Verfahren in der Suchtbehandlung
Die Geschichte eines Patienten, der von Sarah Wakemanbehandelt wird, spiegelt seine Sicht des Prozesses und der Hindernisse wider, mit denen er konfrontiert ist. Unter dem Pseudonym Sandy kam er zum ersten Mal in der High School auf ärztliches Rezept nach einer Sportverletzung mit Opioiden in Berührung.
"Ich wurde süchtig danach und wurde noch während des Studiums abhängig von Opioiden, nachdem ich mit meinem Mitbewohner mit Drogen experimentiert hatte. Bald war ich heroinabhängig ", sagt Sandy.
Mehrere Jahre lang ging es mit seinem Leben bergab: Schulden, Entlassungen, nicht bezahlte Rechnungen, Verhaftungen, ständige Aufenthalte in der Reha-Klinik und Teilnahme an einem 12-Schritte-Programm.
Sandy kam vor einigen Jahren inWakemans Praxis. Derzeit ist er stabil: Er nimmt Buprenorphin, hat einen Job, eine Wohnung und sogar ein neues Haustier. Aber er schilderte die Schwierigkeiten und das Misstrauen, das er von seinem Umfeld erfuhr, einschließlich derer, die ihm eigentlich helfen sollten, wie Ärzte und Psychiater. Selbst jetzt haben die Apotheker manchmal Angst, sein Rezept für Buprenorphin zu erneuern , so dass er überschüssige Dosen versteckt, um nicht ohne sie auszukommen.
Die soziale Stigmatisierung verkompliziert die Herausforderungen, denen sich Sandy bei der Buprenorphinbehandlunggegenübersieht, noch weiter . Obwohl dieses Medikament für eine Langzeittherapie vorgesehen ist, wird es in kleinen Dosen verabreicht, die alle paar Tage oder Wochen nachgefüllt werden müssen. Er bezweifelt, dass er erfolgreich sein könnte, wenn er weniger motiviert wäre, oder wenn er weniger privilegiert wäre - schließlich ist Sandy, ein gebildeter weißer Mann Anfang 30, in einer Familie mit medizinischem Fachpersonal aufgewachsen.
Behandlungshindernisse, einschließlich logistischer und ideologischer Hindernisse, hängen zum Teil mit denjenigen zusammen, die an der Sucht leiden und am Rande der Gesellschaft stehen. Sucht ist mitanderen sozialen Problemen wie Obdachlosigkeit, Armut, psychischen Störungen, unbehandelten Traumata und der Epidemie der Einsamkeit verbunden, die sich im ganzen Land ausbreitet.
Im Jahr 2020 stieg die Zahl der Opioid-Überdosierungen aufgrund derCOVID-19-Pandemie erheblich an, was zum Teil auf die Isolation der Menschen voneinander und von der Behandlung zurückzuführen ist. Auch Rassismus spielt eine wichtige Rolle bei der Einschränkung des Zugangs zur Behandlung, ebenso wie die Masseninhaftierung. Vor allem in den ländlichen Gebieten der Vereinigten Staaten gibt es nicht genügend Spezialisten für die Drogenbehandlung, so dass die Grundversorgung nicht für alle Patienten zugänglich ist.
Bis vor kurzem lebten etwa 60 % der Menschen in ländlichen Gebieten in Orten, in denen es keine Ärzte gab, die Buprenorphin verschreiben durften. Das änderte sich jedoch im letzten Jahr, nachdem ein Gesetz, das eine Sondergenehmigung für die Abgabe des Medikaments vorsah, aufgehoben wurde. In Madison, Wisconsin, wo Dr. Elizabeth Afshar mit Süchtigen arbeitet, legen viele Patienten täglich weite Strecken zurück, nur um einen Termin zu bekommen, der nur 30 Minuten dauert. Salisbury-Afshar stellt fest, dass die Menschen gezwungen sind, einen ganzen Tag mit der Fahrt zur Klinik zu verbringen, weil es keine anderen Möglichkeiten gibt.
Dr. Afshar sagt, dass in ländlichen Gebieten viele Hausärzte, die die erste Anlaufstelle für Süchtige sein könnten, damit überfordert sind. Sie stellt fest, dass es nicht genügend qualifizierte Fachkräfte gibt, um allen Menschen die erforderliche Behandlung zukommen zu lassen. Dies führt dazu, dass viele Menschen keinen Zugang zu den benötigten Medikamenten haben oder nicht in der Lage sind, die Behandlung fortzusetzen.
Dr. Joudry aus Pittsburgh meint, das amerikanische Gesundheitssystem sei nicht darauf vorbereitet, Drogenabhängigen und anderen gefährdeten Gruppen zu helfen. Die Konzentration auf technologische Innovationen lenkt manchmal von den soziologischen und wirtschaftlichen Problemen ab, die durch die Drogenepidemie verursacht werden. Es ist wichtig, daran zu denken, dass die Behandlung selbst, wie z. B. die medizinisch unterstützte Therapie, nicht immer alle Probleme im Zusammenhang mit der Drogenabhängigkeit löst. Der Erfolg einer solchen Behandlung hängt von einer Vielzahl sozialer und wirtschaftlicher Faktoren ab, die den Patienten beeinflussen können.
Dr. Afshar sagt, dass in ländlichen Gebieten viele Hausärzte, die die erste Anlaufstelle für Süchtige sein könnten, damit überfordert sind. Sie stellt fest, dass es nicht genügend qualifizierte Fachkräfte gibt, um allen Menschen die erforderliche Behandlung zukommen zu lassen. Dies führt dazu, dass viele Menschen keinen Zugang zu den benötigten Medikamenten haben oder nicht in der Lage sind, die Behandlung fortzusetzen.
Dr. Joudry aus Pittsburgh meint, das amerikanische Gesundheitssystem sei nicht darauf vorbereitet, Drogenabhängigen und anderen gefährdeten Gruppen zu helfen. Die Konzentration auf technologische Innovationen lenkt manchmal von den soziologischen und wirtschaftlichen Problemen ab, die durch die Drogenepidemie verursacht werden. Es ist wichtig, daran zu denken, dass die Behandlung selbst, wie z. B. die medizinisch unterstützte Therapie, nicht immer alle Probleme im Zusammenhang mit der Drogenabhängigkeit löst. Der Erfolg einer solchen Behandlung hängt von einer Vielzahl sozialer und wirtschaftlicher Faktoren ab, die den Patienten beeinflussen können.
Wie können wir etwas bewirken?
Diese Erfahrung zeigt, dass die Wissenschaft neue Behandlungsmethoden entwickeln muss, um die Zahl der Todesfälle durch Überdosierung zu verringern. Die Forschung hat mehrere vielversprechende Ansätze ermittelt, darunter auch Maßnahmen zur Schadensminimierung, die bereits in großem Umfang eingesetzt werden. Trotz der langen Kontroverse um die Vorstellung, dass Schadensminimierung zum Drogenmissbrauch beitragen kann, hat sich dieser Ansatz bei Dienstleistern und politischen Entscheidungsträgern durchgesetzt.
Jahrzehntelange Forschungsarbeiten in den USA sowie in Ländern wie Kanada und der Ukraine zeigen, dass dieser Ansatz sowohl Leben rettet als auch Geld spart.
Trotz langsamer und ungleichmäßiger Fortschritte gewinnt eine landesweite Initiative zur Einführung von Programmen zur materiellen Gesundheitsfürsorge (MAT) in Haftanstalten und Gefängnissen , die zum Teil durch Rechtsstreitigkeiten der ACLU in mehreren Bundesstaaten angestoßen wurde, an Dynamik.
Diese Erfahrung zeigt, dass die Wissenschaft neue Behandlungsmethoden entwickeln muss, um die Zahl der Todesfälle durch Überdosierung zu verringern. Die Forschung hat mehrere vielversprechende Ansätze ermittelt, darunter auch Maßnahmen zur Schadensminimierung, die bereits in großem Umfang eingesetzt werden. Trotz der langen Kontroverse um die Vorstellung, dass Schadensminimierung zum Drogenmissbrauch beitragen kann, hat sich dieser Ansatz bei Dienstleistern und politischen Entscheidungsträgern durchgesetzt.
Jahrzehntelange Forschungsarbeiten in den USA sowie in Ländern wie Kanada und der Ukraine zeigen, dass dieser Ansatz sowohl Leben rettet als auch Geld spart.
Trotz langsamer und ungleichmäßiger Fortschritte gewinnt eine landesweite Initiative zur Einführung von Programmen zur materiellen Gesundheitsfürsorge (MAT) in Haftanstalten und Gefängnissen , die zum Teil durch Rechtsstreitigkeiten der ACLU in mehreren Bundesstaaten angestoßen wurde, an Dynamik.
Dies ist umso dringlicher, als die Zahl der Todesfälle aufgrund von Drogen- oder Alkoholüberdosierungen in staatlichen Gefängnissen zwischen 2001 und 2018 um mehr als 600 % gestiegen ist, wie dasBureau of Justice Statistics feststellte . 2009 (dem letzten Jahr mit nationalen Daten) lag die Rate bei fast 2 %. Ein Drittel der Häftlinge leidet unter Drogenkonsumstörungen. Eine Studie aus North Carolina aus dem Jahr 2015 ergab, dass bei kürzlich aus dem Gefängnis entlassenen Personen das Risiko einer Überdosis 40-mal höher ist als bei Bewohnern anderer Bundesstaaten.
Im Jahr 2014 eröffnete das Massachusetts General Hospital in Boston, in dem Wakeman arbeitet, eine der ersten "Brückenkliniken" des Landes, die die Zeit zwischen der Aufnahme eines Patienten aus der Notaufnahme (z. B. nach einer Überdosis) und einer Langzeitbehandlung überbrücken soll. Wakeman wies darauf hin, dass die Zeit der Suchtbehandlung eine entscheidende Phase ist, in der das Risiko eines Rückfalls oder einer Überdosis hoch ist.
Die Patienten können die Brückenklinik ohne Termin besuchen - am selben Tag nach der Entlassung aus der Notaufnahme oder direkt auf der Straße - und mit der Buprenorphinbehandlung beginnen. Sie können auch psychiatrische Beratung, die Teilnahme an einem Genesungsprogramm und medizinische Versorgung in Anspruch nehmen und Schadensbegrenzung betreiben, wenn sie noch Drogen konsumieren. Wakeman merkte an, dass diejenigen, die es wünschen, sich hier einfach hinsetzen, eine Tasse Kaffee trinken und entspannen können, wenn sie einen Ort der Sicherheit brauchen.
Im Jahr 2014 eröffnete das Massachusetts General Hospital in Boston, in dem Wakeman arbeitet, eine der ersten "Brückenkliniken" des Landes, die die Zeit zwischen der Aufnahme eines Patienten aus der Notaufnahme (z. B. nach einer Überdosis) und einer Langzeitbehandlung überbrücken soll. Wakeman wies darauf hin, dass die Zeit der Suchtbehandlung eine entscheidende Phase ist, in der das Risiko eines Rückfalls oder einer Überdosis hoch ist.
Die Patienten können die Brückenklinik ohne Termin besuchen - am selben Tag nach der Entlassung aus der Notaufnahme oder direkt auf der Straße - und mit der Buprenorphinbehandlung beginnen. Sie können auch psychiatrische Beratung, die Teilnahme an einem Genesungsprogramm und medizinische Versorgung in Anspruch nehmen und Schadensbegrenzung betreiben, wenn sie noch Drogen konsumieren. Wakeman merkte an, dass diejenigen, die es wünschen, sich hier einfach hinsetzen, eine Tasse Kaffee trinken und entspannen können, wenn sie einen Ort der Sicherheit brauchen.
Die ersten Daten zeigen, dass sie zu vielversprechenden Indikatoren für eine MAT-Behandlung geführt und Patienten in eine langfristige Suchtbehandlung eingebunden haben. Diese Effekte könnten sich auch auf andere Bereiche des Krankenhausesausweiten.
Eine Studie von Forschern aus Syracuse, N.Y., ergab, dass die Besuche in der Notaufnahme in den sechs Monaten nach Eröffnung der Brückenklinik um 42 % zurückgingen. Studien zeigen auch, dass Brückenkliniken dazu beitragen, eine Versorgungslücke für Patienten mit "klinisch komplexen" Fällen zu schließen: Patienten mit gleichzeitigem Drogenmissbrauch, schweren psychischen Erkrankungen, Obdachlosigkeit und Infektionen wie HIV oder Hepatitis.
In Fällen, in denen nur wenige Hausärzte zur Verfügung stehen, können Nurse Practitioners der Schlüssel zur Sicherstellung des Zugangs zur Versorgung sein.
Seit 2016 ist es laut Bundesgesetz zulässig, dass Nurse Practitioners und Physician Assistants (PAs) Buprenorphin verschreiben, doch in einigen Bundesstaaten, darunter auch in den von der Überdosis-Krise stark betroffenen, ist dies aufgrund gesetzlicher Beschränkungen weiterhin nicht möglich.
Eine Studie von Forschern aus Syracuse, N.Y., ergab, dass die Besuche in der Notaufnahme in den sechs Monaten nach Eröffnung der Brückenklinik um 42 % zurückgingen. Studien zeigen auch, dass Brückenkliniken dazu beitragen, eine Versorgungslücke für Patienten mit "klinisch komplexen" Fällen zu schließen: Patienten mit gleichzeitigem Drogenmissbrauch, schweren psychischen Erkrankungen, Obdachlosigkeit und Infektionen wie HIV oder Hepatitis.
In Fällen, in denen nur wenige Hausärzte zur Verfügung stehen, können Nurse Practitioners der Schlüssel zur Sicherstellung des Zugangs zur Versorgung sein.
Seit 2016 ist es laut Bundesgesetz zulässig, dass Nurse Practitioners und Physician Assistants (PAs) Buprenorphin verschreiben, doch in einigen Bundesstaaten, darunter auch in den von der Überdosis-Krise stark betroffenen, ist dies aufgrund gesetzlicher Beschränkungen weiterhin nicht möglich.
Im Bundesstaat Tennessee beispielsweise ist es Krankenschwestern und medizinischen Fachkräften strengstens untersagt, Buprenorphin zu verschreiben, was bedeutet, dass sie ihre Ausbildung und Qualifikationen nicht voll ausschöpfen können. Matthew, ein psychiatrischer Krankenpfleger und klinischer Professor an der Universität von Kalifornien, San Francisco, der die medizinischen Aspekte des Substanzkonsum-Managements an der UCSF Health leitet , stellt fest, dass Krankenpfleger für fortgeschrittene Praktiken, insbesondere im Bereich der psychischen Gesundheit, über die notwendige Ausbildung und Erfahrung verfügen, um Substanzkonsumstörungen wirksam zu behandeln.
Mit der Einführung der Verschreibungsbefugnis für Krankenschwestern und Gesundheitsdienstleister auf Bundesebene haben Krankenschwestern und Gesundheitsdienstleister mehr Anträge auf Zulassung gestellt als Ärzte, was ihre Bereitschaft und ihren Willen widerspiegelt, eine aktivere Rolle bei der Versorgung zu übernehmen.
Die Ausweitung der Methadonbehandlung auf reguläre Gesundheitseinrichtungen, wie in anderen Ländern, wäre ein wichtiger Schritt, um die Zugänglichkeit zu gewährleisten. Zu Beginn der Covid-Pandemie lockerten die Methadonkliniken ihre Regeln, indem sie mehr Dosen zum Mitnehmen zuließen und Familienmitgliedern erlaubten, dieMedikamente für Patienten unter Quarantäne abzuholen, was auf mögliche Veränderungen in der Zukunft hindeutet.
Mit der Einführung der Verschreibungsbefugnis für Krankenschwestern und Gesundheitsdienstleister auf Bundesebene haben Krankenschwestern und Gesundheitsdienstleister mehr Anträge auf Zulassung gestellt als Ärzte, was ihre Bereitschaft und ihren Willen widerspiegelt, eine aktivere Rolle bei der Versorgung zu übernehmen.
Die Ausweitung der Methadonbehandlung auf reguläre Gesundheitseinrichtungen, wie in anderen Ländern, wäre ein wichtiger Schritt, um die Zugänglichkeit zu gewährleisten. Zu Beginn der Covid-Pandemie lockerten die Methadonkliniken ihre Regeln, indem sie mehr Dosen zum Mitnehmen zuließen und Familienmitgliedern erlaubten, dieMedikamente für Patienten unter Quarantäne abzuholen, was auf mögliche Veränderungen in der Zukunft hindeutet.
Der Gesetzentwurf zur Modernisierung des Zugangs zur Opioidbehandlung (Modernizing Opioid Treatment Access - MOTA) , den der Kongress derzeit prüft, würde es Ärzten für Suchtmedizin und Psychiatrie erlauben, Methadon zu verschreiben. Studien belegen, dass Patienten ihr Risiko einer Überdosierung oder eines Missbrauchsverringern , wenn sie mehr von der Droge mitnehmen können.
Die Meinungen zu MOTA gehen unter den Suchtexperten auseinander: Einige sind der Meinung, dass der Gesetzentwurf zu weit geht, weil er das Risiko einer Überdosierung erhöht, während andere meinen, dass er den Zugang nicht ausreichend erweitert. Rachel Simon, Ärztin in der Methadonklinik am Bellevue Hospital in New York City, sieht in MOTA einen wichtigen ersten Schritt zum Abbau von Behandlungshindernissen. "Methadon ist ein wirksames Medikament. Die Zeit für Veränderungen ist jetzt gekommen ", sagt sie.
Was wäre, wenn wir die Behandlung aus den sterilen medizinischen Einrichtungen entfernen würden?
Für einige Patienten kann es hilfreich sein, die Drogenbehandlung aus dem formalen Rahmen der Gesundheitsversorgung herauszulösen. DerKontext ist wichtig, und eine kulturell authentischere Behandlung kann dort erfolgreich sein, wo andere Ansätze versagen.
Die Meinungen zu MOTA gehen unter den Suchtexperten auseinander: Einige sind der Meinung, dass der Gesetzentwurf zu weit geht, weil er das Risiko einer Überdosierung erhöht, während andere meinen, dass er den Zugang nicht ausreichend erweitert. Rachel Simon, Ärztin in der Methadonklinik am Bellevue Hospital in New York City, sieht in MOTA einen wichtigen ersten Schritt zum Abbau von Behandlungshindernissen. "Methadon ist ein wirksames Medikament. Die Zeit für Veränderungen ist jetzt gekommen ", sagt sie.
Was wäre, wenn wir die Behandlung aus den sterilen medizinischen Einrichtungen entfernen würden?
Für einige Patienten kann es hilfreich sein, die Drogenbehandlung aus dem formalen Rahmen der Gesundheitsversorgung herauszulösen. DerKontext ist wichtig, und eine kulturell authentischere Behandlung kann dort erfolgreich sein, wo andere Ansätze versagen.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
Das 2017 ins Leben gerufene Imani Breakthrough Project mit Sitz in Connecticut bietet Suchtbehandlung in schwarzen und lateinamerikanischen Kirchen an, um rassistische Ungleichheiten in der Behandlung zu beseitigen. Das von den Yale-Suchtpsychiatern Ayana Jordan und Chirell Bellamy entwickelte Programm ("Imani" bedeutet "Fait" auf Suaheli) besteht aus wöchentlichen Peer-Support- und Genesungssitzungen sowie individuellem Coaching und kognitiver Verhaltenstherapie, die in Kirchen stattfinden.
Das Projekt entstand aus einem dringenden Bedürfnis heraus - zu einer Zeit, als die Zahl der schwarzen und lateinamerikanischen Todesfälle durch Überdosis anstieg, die Medien sich jedoch hauptsächlich auf die weißen, ländlichen Opfer der Epidemie konzentrierten.
Solange dieses Programm entwickelt wurde, lautete die überwältigende Botschaft, dass die Menschen keine traditionelle Hilfe in Anspruch nehmen wollten. Sie fühlten sich nicht sicher. Vor allem schwarze Amerikaner misstrauen oft dem medizinischen Establishment - und dafür gibt es einen guten historischen Grund.
Für viele Patienten ist die Spiritualität ein wichtiger Faktor für die Genesung, so dass die Kirche selbst eine Form der Intervention darstellt: ein heiliger und vertrauter Raum, in dem sich die Menschen der Gemeinschaft bekannt fühlen.
Das Programm war ursprünglich in acht Kirchen in Connecticut angesiedelt, wurde aber kürzlich nach Rhode Island und New Orleansausgeweitet und soll nun auch in Boston und New York City eröffnet werden.
Das Projekt entstand aus einem dringenden Bedürfnis heraus - zu einer Zeit, als die Zahl der schwarzen und lateinamerikanischen Todesfälle durch Überdosis anstieg, die Medien sich jedoch hauptsächlich auf die weißen, ländlichen Opfer der Epidemie konzentrierten.
Solange dieses Programm entwickelt wurde, lautete die überwältigende Botschaft, dass die Menschen keine traditionelle Hilfe in Anspruch nehmen wollten. Sie fühlten sich nicht sicher. Vor allem schwarze Amerikaner misstrauen oft dem medizinischen Establishment - und dafür gibt es einen guten historischen Grund.
Für viele Patienten ist die Spiritualität ein wichtiger Faktor für die Genesung, so dass die Kirche selbst eine Form der Intervention darstellt: ein heiliger und vertrauter Raum, in dem sich die Menschen der Gemeinschaft bekannt fühlen.
Das Programm war ursprünglich in acht Kirchen in Connecticut angesiedelt, wurde aber kürzlich nach Rhode Island und New Orleansausgeweitet und soll nun auch in Boston und New York City eröffnet werden.
Eine neue Version des Imani-Programms wurde 2021 als fünfjähriges, von den NIH finanziertes Projekt ins Leben gerufen, bei dem sich die Teilnehmer über Telemedizin mit schwarzen oder lateinamerikanischen Psychiatern beraten können, um in ihrer Kirche mit MAT zu beginnen. Das endgültige Ziel ist die landesweite Einführung des Imani-Modells.
Laut einer Studie über die ersten drei Jahre von Imani blieben erstaunliche 42 % der Teilnehmer nach 12 Wochen im Programm.
Es gibt keinen perfekten Vergleich zur Behandlung in medizinischen Standardeinrichtungen, aber eine Analyse der Daten zur Drogenbehandlung aus dem Jahr 2016 ergab, dass 20 % der schwarzen Patienten und 15 % der hispanischen Patienten ihr Programm abschlossen, verglichen mit 60 % der weißen Patienten. Die Teilnehmer verbesserten auch ihre Ergebnisse bei Tests zur Bewertung der Gesundheit und des Gemeinschaftssinns.
Die Initiatoren des Projekts haben hervorragende Ergebnisse in Bezug auf die vollständige Beendigung oder Verringerung des Drogenkonsums festgestellt.
Die Gründer des Projekts behaupten, dass sie zum ersten Mal ein Umfeld gesehen haben, in dem die Souveränität von Schwarzen und Latinos wirklich deutlich ist. In einem Land, in dem die doppelte Identität einer Person of Color mit einer Suchterkrankung bedeutet, dass "man komplett weggeworfen wird", gibt es in diesem Projekt einen Ort, an dem die Gemeindemitglieder für Menschen da sind, die so aussehen wie sie, sie willkommen heißen und die medizinische Versorgung integrieren.
Die Gründer des Projekts behaupten, dass sie zum ersten Mal ein Umfeld gesehen haben, in dem die Souveränität von Schwarzen und Latinos wirklich deutlich ist. In einem Land, in dem die doppelte Identität einer Person of Color mit einer Suchterkrankung bedeutet, dass "man komplett weggeworfen wird", gibt es in diesem Projekt einen Ort, an dem die Gemeindemitglieder für Menschen da sind, die so aussehen wie sie, sie willkommen heißen und die medizinische Versorgung integrieren.
