Haasteet parhaiden käytäntöjen saamisessa riippuvuuksien hoidossa
Erään Sarah Wakemaniltapäihdehoitoa saavan potilaan tarina kuvastaa hänen näkemystään prosessista ja hänen kohtaamistaan esteistä. Salanimellä Sandy hän kohtasi opioidit ensimmäisen kerran lukiossa lääkärin reseptillä urheiluvamman jälkeen.
"Jäin siitä riippuvaiseksi ja jäin opioidiriippuvaiseksi jo opiskeluaikana kokeiltuani huumeita kämppikseni kanssa. Pian olin riippuvainen heroiinista " - Sandy kertoo.
Useiden vuosien ajan hänen elämänsä oli alamäessä: velkaa, irtisanomisia, laskujen maksamatta jättämistä, pidätyksiä, jatkuvia vieroitushoitokäyntejä ja osallistumista 12 askeleen ohjelmaan.
Sandy liittyi Wakemanin vastaanotolle useita vuosia sitten. Tällä hetkellä hänen tilansa on vakaa: hän käyttää buprenorfiinia, hänellä on työpaikka, asunto ja jopa uusi lemmikki. Hän kuvaili kuitenkin vaikeuksia ja epäluottamusta, joita hän koki ympärillään olevien tahojen taholta, myös niiden tahojen taholta, joiden pitäisi auttaa häntä, kuten lääkäreiden ja psykiatrien taholta. Vielä nytkin apteekkarit pelkäävät joskus uusia hänen buprenorfiinireseptinsä, joten hän piilottelee vara-annoksia välttääkseen ilman niitä, ja tämä voi olla vaarallista riippuvuudesta kärsivälle, hän totesi.
Sosiaalinen leimautuminen vaikeuttaa entisestään Sandyn kohtaamia haasteita buprenorfiinihoidossa. Vaikka tämä lääkitys on tarkoitettu pitkäaikaiseen hoitoon, sitä annetaan pieninä annoksina, jotka on täytettävä muutaman päivän tai viikon välein. Jos hän olisi vähemmän motivoitunut, hän epäilee, että hän voisi onnistua, tai jos hänellä olisi vähemmän etuoikeuksia - onhan Sandy, koulutettu valkoihoinen, kolmekymppinen mies, kasvanut lääketieteen ammattilaisten perheessä.
Hoidon esteet, mukaan lukien logistiset ja ideologiset esteet, liittyvät osittain niihin, jotka kärsivät riippuvuudesta ja ovat yhteiskunnan marginaalissa. Riippuvuus yhdistyy muihin sosiaalisiin ongelmiin, kuten asunnottomuuteen, köyhyyteen, mielenterveyden häiriöihin, hoitamattomiin traumoihin ja yksinäisyyden epidemiaan, joka on leviämässä koko maassa.
Vuonna 2020 opioidien yliannostusten määrä lisääntyi merkittävästi COVID-19-pandemian vuoksi , mikä johtui osittain siitä, että ihmiset olivat eristyksissä toisistaan ja hoidosta. Rasismilla on myös merkittävä rooli hoitoon pääsyn rajoittamisessa, samoin kuin joukkovankilalla. Etenkin Yhdysvaltojen maaseutualueilla ei ole riittävästi huumeidenkäytön asiantuntijoita, minkä vuoksi perusterveydenhuolto ei ole kaikkien potilaiden saatavilla.
Vielä äskettäin noin 60 prosenttia maaseudulla asuvista ihmisistä asui paikoissa, joissa ei ollut lääkäreitä, joilla olisi ollut lupa määrätä buprenorfiinia. Tilanne kuitenkin muuttui viime vuonna, kun laki, joka edellytti erityislupaa lääkkeen antamiseen, kumottiin. Madisonissa, Wisconsinissa, jossa tohtori Elizabeth Afshar työskentelee narkomaanien parissa, monet potilaat matkustavat päivittäin pitkiä matkoja vain saadakseen ajan, joka kestää vain 30 minuuttia. Salisbury-Afshar huomauttaa, että ihmiset joutuvat käyttämään koko päivän matkustaessaan klinikalle, koska muita vaihtoehtoja ei ole.
Tohtori Afshar sanoo, että maaseudulla monet perusterveydenhuollon lääkärit, jotka voisivat olla addiktioiden ensisijaisia hoitajia, ovat liian ylikuormitettuja. Hän huomauttaa, että alalla ei ole tarpeeksi päteviä ammattilaisia, jotta kaikki saisivat tarvitsemansa hoidon. Tämä johtaa tilanteeseen, jossa monet ihmiset eivät saa tarvitsemaansa lääkitystä tai eivät pysty jatkamaan hoitoa.
Pittsburghissa työskentelevän tohtori Joudryn mukaan Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmä ei ole valmis auttamaan huumeriippuvaisia ja muita haavoittuvia ryhmiä. Teknologisiin innovaatioihin keskittyminen vie joskus huomion pois huumeiden aiheuttamista sosiologisista ja taloudellisista ongelmista. On tärkeää muistaa, että hoito itsessään, kuten lääkkeillä tuettu hoito, ei aina ratkaise kaikkia riippuvuuteen liittyviä ongelmia. Tällaisen hoidon onnistuminen riippuu monista erilaisista sosiaalisista ja taloudellisista tekijöistä, jotka voivat vaikuttaa potilaaseen.
Tohtori Afshar sanoo, että maaseudulla monet perusterveydenhuollon lääkärit, jotka voisivat olla addiktioiden ensisijaisia hoitajia, ovat liian ylikuormitettuja. Hän huomauttaa, että alalla ei ole tarpeeksi päteviä ammattilaisia, jotta kaikki saisivat tarvitsemansa hoidon. Tämä johtaa tilanteeseen, jossa monet ihmiset eivät saa tarvitsemaansa lääkitystä tai eivät pysty jatkamaan hoitoa.
Pittsburghissa työskentelevän tohtori Joudryn mukaan Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmä ei ole valmis auttamaan huumeriippuvaisia ja muita haavoittuvia ryhmiä. Teknologisiin innovaatioihin keskittyminen vie joskus huomion pois huumeiden aiheuttamista sosiologisista ja taloudellisista ongelmista. On tärkeää muistaa, että hoito itsessään, kuten lääkkeillä tuettu hoito, ei aina ratkaise kaikkia riippuvuuteen liittyviä ongelmia. Tällaisen hoidon onnistuminen riippuu monista erilaisista sosiaalisista ja taloudellisista tekijöistä, jotka voivat vaikuttaa potilaaseen.
Miten voimme vaikuttaa asiaan?
Tämä kokemus osoittaa, että tieteellisesti on tarpeen luoda uusia hoitomuotoja yliannostuskuolemien vähentämiseksi. Tutkimuksissa on löydetty useita lupaavia lähestymistapoja, kuten haittojen vähentämiseen tähtäävät toimet, joita aletaan jo käyttää laajalti. Huolimatta pitkään jatkuneesta kiistasta, jonka mukaan haittojen vähentäminen voi edistää huumeiden väärinkäyttöä, tämä lähestymistapa on saanut hyväksyntää palveluntarjoajien ja poliittisten päättäjien keskuudessa .
Vuosikymmeniä Yhdysvalloissa sekä Kanadan ja Ukrainan kaltaisissa maissa tehdyt tutkimukset osoittavat, että se sekä säästää ihmishenkiä että rahaa.
Hitaasta ja epätasaisesta edistymisestä huolimatta valtakunnallinen aloite materiaalisen terveydenhuollon tukiohjelmien (MAT) tuomiseksi vankiloihin ja vankiloihin - jota on osittain vauhdittanut ACLU:n oikeudenkäynti useissa osavaltioissa - on saamassa vauhtia.
Tämä kokemus osoittaa, että tieteellisesti on tarpeen luoda uusia hoitomuotoja yliannostuskuolemien vähentämiseksi. Tutkimuksissa on löydetty useita lupaavia lähestymistapoja, kuten haittojen vähentämiseen tähtäävät toimet, joita aletaan jo käyttää laajalti. Huolimatta pitkään jatkuneesta kiistasta, jonka mukaan haittojen vähentäminen voi edistää huumeiden väärinkäyttöä, tämä lähestymistapa on saanut hyväksyntää palveluntarjoajien ja poliittisten päättäjien keskuudessa .
Vuosikymmeniä Yhdysvalloissa sekä Kanadan ja Ukrainan kaltaisissa maissa tehdyt tutkimukset osoittavat, että se sekä säästää ihmishenkiä että rahaa.
Hitaasta ja epätasaisesta edistymisestä huolimatta valtakunnallinen aloite materiaalisen terveydenhuollon tukiohjelmien (MAT) tuomiseksi vankiloihin ja vankiloihin - jota on osittain vauhdittanut ACLU:n oikeudenkäynti useissa osavaltioissa - on saamassa vauhtia.
Tästä tulee kiireellistä, kun otetaan huomioon, että huumausaineiden tai alkoholin yliannostukseenjohtaneet kuolemantapaukset lisääntyivät osavaltioiden vankiloissa yli 600 prosenttia vuodesta 2001 vuoteen 2018, kertoo Bureau of Justice Statistics, jonka mukaan vuonna 2009 (viimeisin vuosi, josta on saatavilla kansallisia tietoja) osuus oli lähes 2 prosenttia. Kolmasosa vangeista kärsii päihdehäiriöistä. Vuonna 2015 Pohjois-Carolinassa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että vankilasta hiljattain vapautuneilla oli 40 kertaa suurempi yliannostusriski kuin muiden osavaltioiden asukkailla.
Vuonna 2014 Massachusetts General Hospital Bostonissa, jossa Wakeman työskentelee, avasi yhden maan ensimmäisistä "siltaklinikoista", joiden tarkoituksena on kuroa umpeen kuilu, joka vallitsee potilaan päivystysosastolta (esimerkiksi yliannostuksen jälkeen) tapahtuvan sisäänpääsyn ja pitkäaikaisen hoidon välillä. Wakeman totesi, että riippuvuuden hoitojakso on ratkaisevaa aikaa, jolloin uusiutumisen tai yliannostuksen riski on suuri.
Potilaat voivat käydä siltaklinikalla ilman ajanvarausta - samana päivänä päivystyksestä kotiutumisen jälkeen tai suoraan kadulta - ja aloittaa buprenorfiinihoidon. He voivat myös saada psykiatrista neuvontaa, osallistua toipumisohjelmaan ja lääketieteelliseen hoitoon sekä käyttää haittojen vähentämistä, jos he edelleen käyttävät huumeita. Wakeman totesi, että halukkaat voivat vain istua, juoda kupin kahvia ja rentoutua täällä, jos he tarvitsevat turvallisen paikan.
Vuonna 2014 Massachusetts General Hospital Bostonissa, jossa Wakeman työskentelee, avasi yhden maan ensimmäisistä "siltaklinikoista", joiden tarkoituksena on kuroa umpeen kuilu, joka vallitsee potilaan päivystysosastolta (esimerkiksi yliannostuksen jälkeen) tapahtuvan sisäänpääsyn ja pitkäaikaisen hoidon välillä. Wakeman totesi, että riippuvuuden hoitojakso on ratkaisevaa aikaa, jolloin uusiutumisen tai yliannostuksen riski on suuri.
Potilaat voivat käydä siltaklinikalla ilman ajanvarausta - samana päivänä päivystyksestä kotiutumisen jälkeen tai suoraan kadulta - ja aloittaa buprenorfiinihoidon. He voivat myös saada psykiatrista neuvontaa, osallistua toipumisohjelmaan ja lääketieteelliseen hoitoon sekä käyttää haittojen vähentämistä, jos he edelleen käyttävät huumeita. Wakeman totesi, että halukkaat voivat vain istua, juoda kupin kahvia ja rentoutua täällä, jos he tarvitsevat turvallisen paikan.
Bridge-klinikoita avataan muissa paikoissa, mukaan lukien useita kymmeniä pelkästään Kaliforniassa, ja varhaiset tiedot osoittavat, että ne ovat johtaneet lupaaviin MAT-hoidon indikaattoreihin ja yhdistäneet potilaat pitkäaikaiseen riippuvuushoitoon. Nämä vaikutukset voivat ulottua sairaalan muihin osiin.
.
Eräässä Syracusessa, N.Y:ssä, sijaitsevan yliopiston tutkijoiden tekemässä tutkimuksessa havaittiin, että päivystyskäynnit vähenivät 42 prosenttia kuuden kuukauden aikana silta-klinikan avaamisen jälkeen. Tutkimukset osoittavat myös, että siltaklinikat auttavat täyttämään hoitovajeen potilaille, joilla on "kliinisesti monimutkaisia" tapauksia: potilaat, joilla on samanaikaista päihteiden väärinkäyttöä, vakavia mielenterveysongelmia, asunnottomuutta ja infektioita, kuten HIV tai hepatiitti.
Tapauksissa, joissa perusterveydenhuollon lääkäreiden määrä on rajallinen, sairaanhoitajat voivat olla avainasemassa hoidon saatavuuden varmistamisessa.
Vuodesta 2016 lähtien liittovaltion säädökset sallivat sairaanhoitajien ja apulaislääkäreiden määrätä buprenorfiinia, mutta se ei ole edelleen saatavilla joissakin osavaltioissa, mukaan lukien yliannostuskriisistä pahoin kärsineet osavaltiot, sääntelyn rajoitusten vuoksi.
.
Eräässä Syracusessa, N.Y:ssä, sijaitsevan yliopiston tutkijoiden tekemässä tutkimuksessa havaittiin, että päivystyskäynnit vähenivät 42 prosenttia kuuden kuukauden aikana silta-klinikan avaamisen jälkeen. Tutkimukset osoittavat myös, että siltaklinikat auttavat täyttämään hoitovajeen potilaille, joilla on "kliinisesti monimutkaisia" tapauksia: potilaat, joilla on samanaikaista päihteiden väärinkäyttöä, vakavia mielenterveysongelmia, asunnottomuutta ja infektioita, kuten HIV tai hepatiitti.
Tapauksissa, joissa perusterveydenhuollon lääkäreiden määrä on rajallinen, sairaanhoitajat voivat olla avainasemassa hoidon saatavuuden varmistamisessa.
Vuodesta 2016 lähtien liittovaltion säädökset sallivat sairaanhoitajien ja apulaislääkäreiden määrätä buprenorfiinia, mutta se ei ole edelleen saatavilla joissakin osavaltioissa, mukaan lukien yliannostuskriisistä pahoin kärsineet osavaltiot, sääntelyn rajoitusten vuoksi.
Esimerkiksi Tennesseen osavaltio kieltää tiukasti sairaanhoitajia ja lääkäreitä määräämästä buprenorfiinia, mikä tarkoittaa, että he eivät voi hyödyntää koulutustaan ja pätevyyttään täysimääräisesti. Matthew, psykiatrinen sairaanhoitaja ja kliininen professori Kalifornian yliopistossa San Franciscossa, joka johtaa päihteiden käytön hallinnan lääketieteellisiä näkökohtia UCSF Healthissä, huomauttaa, että erityisesti mielenterveysalalla toimivilla sairaanhoitajilla on tarvittava koulutus ja kokemus, jotta he voivat hoitaa tehokkaasti päihdehäiriöitä.
.
Sairaanhoitajien ja liittovaltion terveyspalvelujen tarjoajien lääkemääräysvallan käyttöönoton myötä sairaanhoitajat ja terveyspalvelujen tarjoajat ovat jättäneet enemmän lupahakemuksia kuin lääkärit, mikä kuvastaa heidän valmiuttaan ja halukkuuttaan ottaa aktiivisempi rooli hoidon tarjoamisessa.
Metadonihoidon laajentaminen tavanomaisiin terveydenhuollon yksiköihin, kuten muissa maissa, olisi merkittävä askel saatavuuden varmistamisessa. Covid-pandemian alussa metadoniklinikat höllensivät sääntöjään sallimalla enemmän kotiin otettavia annoksia ja sallimalla perheenjäsenten noutaa karanteenissa olevien potilaiden lääkkeet, mikä osoittaa mahdollisia muutoksia tulevaisuudessa.
.
Sairaanhoitajien ja liittovaltion terveyspalvelujen tarjoajien lääkemääräysvallan käyttöönoton myötä sairaanhoitajat ja terveyspalvelujen tarjoajat ovat jättäneet enemmän lupahakemuksia kuin lääkärit, mikä kuvastaa heidän valmiuttaan ja halukkuuttaan ottaa aktiivisempi rooli hoidon tarjoamisessa.
Metadonihoidon laajentaminen tavanomaisiin terveydenhuollon yksiköihin, kuten muissa maissa, olisi merkittävä askel saatavuuden varmistamisessa. Covid-pandemian alussa metadoniklinikat höllensivät sääntöjään sallimalla enemmän kotiin otettavia annoksia ja sallimalla perheenjäsenten noutaa karanteenissa olevien potilaiden lääkkeet, mikä osoittaa mahdollisia muutoksia tulevaisuudessa.
Kongressin käsiteltävänä oleva lakiesitys Modernizing Opioid Treatment Access (MOTA) antaisi riippuvuuslääketieteen ja psykiatrian lääkäreille mahdollisuuden määrätä metadonia. Tutkimukset osoittavat, että potilaat vähentävät yliannostuksen tai väärinkäytönriskiä , jos he voivat ottaa enemmän lääkettä mukaansa.
Mielipiteet MOTA:sta vaihtelevat riippuvuusasiantuntijoiden keskuudessa: joidenkin mielestä lakiehdotus menee liian pitkälle lisäämällä yliannostuksen riskiä, kun taas toisten mielestä se ei laajenna saatavuutta riittävästi. New Yorkissa sijaitsevan Bellevue-sairaalan metadoniklinikan lääkäriRachel Simon pitää MOTA:ta tärkeänä ensimmäisenä askeleena kohti hoidon esteiden vähentämistä. "Metadoni on tehokas lääke. Muutoksen aika on nyt ", hän sanoo.
.
Mitä jos poistaisimme hoidon steriileistä hoitolaitoksista?
Joillekin potilaille voi olla apua siitä, että huumehoito erotetaan virallisista terveydenhuollon tiloista. Kontekstilla on merkitystä, ja hoidon muuttaminen kulttuurisesti aidommaksi voi onnistua siellä, missä muut lähestymistavat epäonnistuvat.
Mielipiteet MOTA:sta vaihtelevat riippuvuusasiantuntijoiden keskuudessa: joidenkin mielestä lakiehdotus menee liian pitkälle lisäämällä yliannostuksen riskiä, kun taas toisten mielestä se ei laajenna saatavuutta riittävästi. New Yorkissa sijaitsevan Bellevue-sairaalan metadoniklinikan lääkäriRachel Simon pitää MOTA:ta tärkeänä ensimmäisenä askeleena kohti hoidon esteiden vähentämistä. "Metadoni on tehokas lääke. Muutoksen aika on nyt ", hän sanoo.
.
Mitä jos poistaisimme hoidon steriileistä hoitolaitoksista?
Joillekin potilaille voi olla apua siitä, että huumehoito erotetaan virallisista terveydenhuollon tiloista. Kontekstilla on merkitystä, ja hoidon muuttaminen kulttuurisesti aidommaksi voi onnistua siellä, missä muut lähestymistavat epäonnistuvat.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
Connecticutissa sijaitseva Imani Breakthrough Project, joka käynnistettiin vuonna 2017, tarjoaa riippuvuushoitoa mustien ja latinojen kirkoissa keinona puuttua hoidon rotujen välisiin eroihin. Yalen riippuvuuspsykiatrien Ayana Jordanin ja Chirell Bellamyn kehittämä ohjelma ("Imani" tarkoittaa swahiliksi "tosiasiaa" ) koostuu viikoittaisista vertaistuki- ja toipumisistunnoista sekä yksilöllisestä valmennuksesta ja kognitiivis-behavioraalisesta terapiasta, jotka pidetään kirkoissa.
Hanke syntyi itse asiassa kipeästä tarpeesta - aikana, jolloin mustien ja latinojen yliannostuskuolemat olivat kasvussa, mutta tiedotusvälineet keskittyivät pääasiassa valkoisiin maaseudun uhreihin.
Niin kauan kuin tätä ohjelmaa kehitettiin, ylivoimainen viesti oli, että ihmiset eivät halunneet hakea perinteistä apua. He eivät tunteneet oloaan turvalliseksi. Erityisesti mustat amerikkalaiset suhtautuvat usein epäluuloisesti lääketieteelliseen laitokseen - ja siihen on hyvä historiallinen syy.
Monille potilaille hengellisyys on tärkeää toipumisen kannalta, joten kirkko itsessään edustaa eräänlaista väliintuloa: se on pyhä ja tuttu tila, jossa yhteisön ihmiset tunsivat itsensä tunnetuiksi.
Ohjelma toimi alun perin kahdeksassa kirkossa eri puolilla Connecticutia, mutta se on hiljattain laajentunut Rhode Islandille ja New Orleansiin, ja suunnitelmissa on avata ohjelma myös Bostonissa ja New Yorkissa .
Hanke syntyi itse asiassa kipeästä tarpeesta - aikana, jolloin mustien ja latinojen yliannostuskuolemat olivat kasvussa, mutta tiedotusvälineet keskittyivät pääasiassa valkoisiin maaseudun uhreihin.
Niin kauan kuin tätä ohjelmaa kehitettiin, ylivoimainen viesti oli, että ihmiset eivät halunneet hakea perinteistä apua. He eivät tunteneet oloaan turvalliseksi. Erityisesti mustat amerikkalaiset suhtautuvat usein epäluuloisesti lääketieteelliseen laitokseen - ja siihen on hyvä historiallinen syy.
Monille potilaille hengellisyys on tärkeää toipumisen kannalta, joten kirkko itsessään edustaa eräänlaista väliintuloa: se on pyhä ja tuttu tila, jossa yhteisön ihmiset tunsivat itsensä tunnetuiksi.
Ohjelma toimi alun perin kahdeksassa kirkossa eri puolilla Connecticutia, mutta se on hiljattain laajentunut Rhode Islandille ja New Orleansiin, ja suunnitelmissa on avata ohjelma myös Bostonissa ja New Yorkissa .
Imani-ohjelman uusi versio käynnistettiin vuonna 2021 viisivuotisena NIH:n rahoittamana hankkeena, jossa osallistujat voivat konsultoida mustia tai latinalaisamerikkalaisia psykiatreja telelääketieteen välityksellä aloittaakseen MAT:n omassa kirkossaan. Lopullisena tavoitteena on toteuttaa Imani-malli valtakunnallisesti.
.
Imanin kolmea ensimmäistä vuotta koskevan tutkimuksen mukaan hämmästyttävät 42 prosenttia osallistujista pysyi ohjelmassa 12 viikon jälkeen.
Täydellistä vertailua tavanomaisiin lääketieteellisiin hoitoihin ei ole, mutta vuoden 2016 huumehoitotietojen analyysi osoitti, että 20 prosenttia mustaihoisista potilaista ja 15 prosenttia latinalaisamerikkalaisista potilaista saattoi ohjelmansa loppuun, kun valkoihoisista potilaista vastaava luku oli 60 prosenttia. Osallistujat paransivat myös pisteitään terveyttä ja yhteiskunnan kansalaisuutta arvioivissa testeissä.
Hankkeen perustajat ovat nähneet erinomaisia tuloksia päihteiden käytön täydellisen lopettamisen tai vähentämisen osalta.
Hankkeen perustajat väittävät, että se on ensimmäinen kerta, kun he näkevät ympäristön, jossa mustien tai latinojen suvereniteetti on todella selkeä. Maassa, jossa riippuvuudesta kärsivän värillisen henkilön kaksoisidentiteetti tarkoittaa sitä, että "sinut heitetään kokonaan pois", tässä hankkeessa on paikka, jossa kirkon jäsenet ovat paikalla kaltaisiasi ihmisiä varten, toivottavat sinut tervetulleeksi ja integroivat lääketieteellistä hoitoa.
Hankkeen perustajat väittävät, että se on ensimmäinen kerta, kun he näkevät ympäristön, jossa mustien tai latinojen suvereniteetti on todella selkeä. Maassa, jossa riippuvuudesta kärsivän värillisen henkilön kaksoisidentiteetti tarkoittaa sitä, että "sinut heitetään kokonaan pois", tässä hankkeessa on paikka, jossa kirkon jäsenet ovat paikalla kaltaisiasi ihmisiä varten, toivottavat sinut tervetulleeksi ja integroivat lääketieteellistä hoitoa.
