Thomas Gooch a consacré plus de 30 ans à la lutte contre les drogues illicites. Originaire de Nashville, dans le Tennessee, il a grandi dans une extrême pauvreté. Il a été incarcéré pour la première fois en 1988 et a passé les 15 années suivantes entre la prison et la rue en raison de sa consommation et de sa vente de drogues.
"Je n'ai jamais suivi de traitement jusqu'en 2003, et c'est la dernière fois que j'ai consommé de la drogue ", explique Gooch.
Depuis lors, pendant 19 ans, il s'est employé à aider d'autres personnes sur la voie de la guérison ou à essayer de les maintenir en vie. Il a distribué des aiguilles stériles et du matériel d'injection pour réduire les blessures, les infections et les décès par overdose dans les communautés les plus vulnérables de Nashville. En 2014, il a fondé My Father's House, un centre de réadaptation pour les pères souffrant de toxicomanie.
Malgré sa vaste expérience, la récente épidémie d'opioïdes a durement touché les communautés noires, frappant Gooch par son ampleur.
"Je n'ai jamais vu autant de morts que maintenant en ce qui concerne la dépendance aux opioïdes. Il y a tellement de funérailles que je n'arrive pas à y croire.Au cours des dix dernières années, j'ai personnellement connu au moins 50 à 60 personnes décédées à la suite d'une overdose ", explique-t-il. Ce chiffre choquant inclut son ex-femme, décédée en 2020, et son partenaire, décédé en 2019.
"Je n'ai jamais suivi de traitement jusqu'en 2003, et c'est la dernière fois que j'ai consommé de la drogue ", explique Gooch.
Depuis lors, pendant 19 ans, il s'est employé à aider d'autres personnes sur la voie de la guérison ou à essayer de les maintenir en vie. Il a distribué des aiguilles stériles et du matériel d'injection pour réduire les blessures, les infections et les décès par overdose dans les communautés les plus vulnérables de Nashville. En 2014, il a fondé My Father's House, un centre de réadaptation pour les pères souffrant de toxicomanie.
Malgré sa vaste expérience, la récente épidémie d'opioïdes a durement touché les communautés noires, frappant Gooch par son ampleur.
"Je n'ai jamais vu autant de morts que maintenant en ce qui concerne la dépendance aux opioïdes. Il y a tellement de funérailles que je n'arrive pas à y croire.Au cours des dix dernières années, j'ai personnellement connu au moins 50 à 60 personnes décédées à la suite d'une overdose ", explique-t-il. Ce chiffre choquant inclut son ex-femme, décédée en 2020, et son partenaire, décédé en 2019.
Depuis les années 1990, près d'un million de personnes sont mortes d'une overdose d'opioïdes aux États-Unis. Au cours de la dernière décennie, cependant, le visage et la composition ethnique de l'épidémie ont changé. Alors qu'auparavant les victimes étaient essentiellement blanches et issues de la classe moyenne, les Noirs et les basanés sont désormais confrontés à une dépendance de longue durée et à un manque de ressources.
Au cours des dix dernières années, les décès dus aux opioïdes et aux stimulants chez les Noirs américains ont augmenté de 575 %. En 2019, le taux de décès par overdose chez les Noirs a dépassé celui des Blancs pour la première fois : 36,8 pour 100 000 contre 31,6.
En outre, en raison de la prolifération du fentanyl, un opioïde synthétique 50 à 100 fois plus puissant que la morphine, les hommes noirs de plus de 55 ans qui luttent depuis longtemps contre l'héroïnomanie ont quatre fois plus de risques de mourir que les autres races dans la même tranche d'âge.
Ces changements spectaculaires peuvent être attribués aux disparités raciales. Les études montrent que les Noirs ont plus de mal à entrer dans les programmes de traitement que les Blancs et ont moins de chances de se voir prescrire des médicaments efficaces.
Au cours des dix dernières années, les décès dus aux opioïdes et aux stimulants chez les Noirs américains ont augmenté de 575 %. En 2019, le taux de décès par overdose chez les Noirs a dépassé celui des Blancs pour la première fois : 36,8 pour 100 000 contre 31,6.
En outre, en raison de la prolifération du fentanyl, un opioïde synthétique 50 à 100 fois plus puissant que la morphine, les hommes noirs de plus de 55 ans qui luttent depuis longtemps contre l'héroïnomanie ont quatre fois plus de risques de mourir que les autres races dans la même tranche d'âge.
Ces changements spectaculaires peuvent être attribués aux disparités raciales. Les études montrent que les Noirs ont plus de mal à entrer dans les programmes de traitement que les Blancs et ont moins de chances de se voir prescrire des médicaments efficaces.
"Si vous êtes noir et que vous avez une dépendance aux opioïdes, vous risquez de commencer un traitement cinq ans plus tard qu'une personne blanche. Le traitement réduit considérablement le risque de décès par overdose et peut être un facteur décisif pour la vie ou la mort. Cinq ans peuvent être décisifs ", note Nora D. Volkow, directrice de l'Institut national sur l'abus de drogues (NIH).
Les Noirs confrontés à des problèmes de toxicomanie craignent souvent d'entrer dans le système de justice pénale et sont moins susceptibles d'avoir accès à une assurance maladie de qualité, ce qui rend difficile la recherche d'une aide. La pandémie de COVID-19 a également eu un impact négatif sur de nombreux services de réhabilitation et de réduction des risques, en particulier pour les communautés de couleur.
M. Gooch souligne également l'existence d'une discrimination raciale manifeste dans le domaine des soins de santé.
Lorsque nous appelons divers établissements pour essayer d'aiguiller des personnes vers un traitement, ils sont souvent assaillis par la question : "Quelle drogue consomment-ils ? Si vous dites 'crack', tout à coup, il n'y a plus d'hospitalisations ici. Et si vous parlez d'opioïdes et d'héroïne, ils trouveront un lit parce que c'est la population qui les intéresse. J'ai dit plus d'une fois à des patients que le seul moyen d'obtenir de l'aide était de se saouler et d'aller à l'hôpital Vanderbilt parce qu'ils gardent les patients pendant cinq jours, ce qui leur donne une chance de commencer un traitement " - se souvient-il avec agacement.
Les Noirs confrontés à des problèmes de toxicomanie craignent souvent d'entrer dans le système de justice pénale et sont moins susceptibles d'avoir accès à une assurance maladie de qualité, ce qui rend difficile la recherche d'une aide. La pandémie de COVID-19 a également eu un impact négatif sur de nombreux services de réhabilitation et de réduction des risques, en particulier pour les communautés de couleur.
M. Gooch souligne également l'existence d'une discrimination raciale manifeste dans le domaine des soins de santé.
Lorsque nous appelons divers établissements pour essayer d'aiguiller des personnes vers un traitement, ils sont souvent assaillis par la question : "Quelle drogue consomment-ils ? Si vous dites 'crack', tout à coup, il n'y a plus d'hospitalisations ici. Et si vous parlez d'opioïdes et d'héroïne, ils trouveront un lit parce que c'est la population qui les intéresse. J'ai dit plus d'une fois à des patients que le seul moyen d'obtenir de l'aide était de se saouler et d'aller à l'hôpital Vanderbilt parce qu'ils gardent les patients pendant cinq jours, ce qui leur donne une chance de commencer un traitement " - se souvient-il avec agacement.
Gooch et d'autres militants s'efforcent d'améliorer l'accès au traitement de la toxicomanie et de modifier le système dysfonctionnel actuel. Certains groupes mettent en place des programmes de traitement de la toxicomanie plus efficaces dans les prisons, ce qui réduit la probabilité de récidive après la libération.
La loi fédérale proposée faciliterait l'accès de tous les segments de la population à la méthadone, une thérapie médicamenteuse couramment utilisée, et réduirait la stigmatisation.De son côté, Volkow utilise sa position au sein des NIH pour attirer l'attention sur les méthodes fondées sur des preuves pour comprendre et traiter les dépendances.
L'accès des Noirs aux traitements
La continuité historique de l'attention inappropriée portée à la toxicomanie en tant que problème de santé publique plutôt que de droit pénal a abouti à un système de soins de santé dans lequel seulement 10 % des personnes, toutes races confondues, reçoivent des soins pour des troubles liés à l'utilisation de substances psychoactives. Des facteurs tels que la stigmatisation et la difficulté d'accès au traitement exacerbent la situation parmi les minorités raciales.
La loi fédérale proposée faciliterait l'accès de tous les segments de la population à la méthadone, une thérapie médicamenteuse couramment utilisée, et réduirait la stigmatisation.De son côté, Volkow utilise sa position au sein des NIH pour attirer l'attention sur les méthodes fondées sur des preuves pour comprendre et traiter les dépendances.
L'accès des Noirs aux traitements
La continuité historique de l'attention inappropriée portée à la toxicomanie en tant que problème de santé publique plutôt que de droit pénal a abouti à un système de soins de santé dans lequel seulement 10 % des personnes, toutes races confondues, reçoivent des soins pour des troubles liés à l'utilisation de substances psychoactives. Des facteurs tels que la stigmatisation et la difficulté d'accès au traitement exacerbent la situation parmi les minorités raciales.
Selon le gouvernement fédéral, même après une overdose non mortelle, les patients noirs ont deux fois moins de chances d'être orientés vers un traitement que les patients blancs non hispaniques.
La prise de conscience croissante du fait que les mesures de criminalisation et d'emprisonnement ne dissuadent pas la consommation de drogues illicites et n'améliorent pas la santé publique rend nécessaire l'adoption de politiques de réduction des dommages. Celles-ci comprennent les lois du bon samaritain, qui offrent une immunité limitée pour les délits mineurs liés à la drogue et facilitent l'accès à la naloxone, un médicament qui peut prévenir les overdoses.
Toutefois, des disparités raciales subsistent dans la mise en œuvre et l'efficacité de ces mesures. Une étude menée par RTI International a révélé que les consommateurs de drogues injectables noirs et latinos ont un accès limité aux médicaments dont ils ont besoin.
Loftin Wilson, responsable de programme à la Harm Reduction Coalition de Durham, en Caroline du Nord, note que les problèmes d'inégalité engendrent une méfiance à l'égard du système, ce qui conduit à un cercle vicieux dans lequel les personnes qui ont besoin d'aide ont de plus en plus de mal à accéder aux organismes qui peuvent leur apporter un soutien. Les personnes en traitement craignent à juste titre que le fait de s'adresser aux services sociaux ne leur fasse perdre leur emploi, leur logement ou la garde de leurs enfants.
La prise de conscience croissante du fait que les mesures de criminalisation et d'emprisonnement ne dissuadent pas la consommation de drogues illicites et n'améliorent pas la santé publique rend nécessaire l'adoption de politiques de réduction des dommages. Celles-ci comprennent les lois du bon samaritain, qui offrent une immunité limitée pour les délits mineurs liés à la drogue et facilitent l'accès à la naloxone, un médicament qui peut prévenir les overdoses.
Toutefois, des disparités raciales subsistent dans la mise en œuvre et l'efficacité de ces mesures. Une étude menée par RTI International a révélé que les consommateurs de drogues injectables noirs et latinos ont un accès limité aux médicaments dont ils ont besoin.
Loftin Wilson, responsable de programme à la Harm Reduction Coalition de Durham, en Caroline du Nord, note que les problèmes d'inégalité engendrent une méfiance à l'égard du système, ce qui conduit à un cercle vicieux dans lequel les personnes qui ont besoin d'aide ont de plus en plus de mal à accéder aux organismes qui peuvent leur apporter un soutien. Les personnes en traitement craignent à juste titre que le fait de s'adresser aux services sociaux ne leur fasse perdre leur emploi, leur logement ou la garde de leurs enfants.
"Il s'agit là d'un autre exemple des expériences négatives auxquelles sont confrontées les personnes qui consomment des drogues.Son impact n'est pas le même pour tout le monde, et pour les Noirs qui cherchent à se faire soigner, l'expérience est très différente de celle des Blancs " - commente Wilson.
Kathleen Burlew, psychologue à l'université de Cincinnati, souligne que les patients noirs ont tendance à commencer leur traitement plus tard que les Blancs et ont moins de chances de le terminer. Cette méfiance, souligne-t-elle, est étroitement liée aux préjugés des médecins et au manque de diversité raciale et ethnique des prestataires de soins.
Les ressources fédérales, telles que les subventions destinées à soutenir les cliniques communautaires et les programmes de traitement des troubles liés à l'utilisation des opioïdes, sont souvent majoritairement blanches.
En 2021, 77 % des clients traités grâce à des subventions étaient blancs, contre 12,9 % de Noirs et 2,8 % d'Amérindiens. Dans certains États, cette disparité est encore plus prononcée. Par exemple, en 2019, la Caroline du Nord a déclaré que les Blancs représentaient 88 % de tous les bénéficiaires d'une subvention fédérale de 54 millions de dollars, tandis que les Noirs ne représentaient que 7,5 %. Les Amérindiens représentent moins de 1 % des bénéficiaires.
Kathleen Burlew, psychologue à l'université de Cincinnati, souligne que les patients noirs ont tendance à commencer leur traitement plus tard que les Blancs et ont moins de chances de le terminer. Cette méfiance, souligne-t-elle, est étroitement liée aux préjugés des médecins et au manque de diversité raciale et ethnique des prestataires de soins.
Les ressources fédérales, telles que les subventions destinées à soutenir les cliniques communautaires et les programmes de traitement des troubles liés à l'utilisation des opioïdes, sont souvent majoritairement blanches.
En 2021, 77 % des clients traités grâce à des subventions étaient blancs, contre 12,9 % de Noirs et 2,8 % d'Amérindiens. Dans certains États, cette disparité est encore plus prononcée. Par exemple, en 2019, la Caroline du Nord a déclaré que les Blancs représentaient 88 % de tous les bénéficiaires d'une subvention fédérale de 54 millions de dollars, tandis que les Noirs ne représentaient que 7,5 %. Les Amérindiens représentent moins de 1 % des bénéficiaires.
Inégalité d'accès aux médicaments
La recherche a révélé que les prestataires privilégient la thérapie assistée par médicaments (MAT), qui comprend des médicaments approuvés par la FDA ainsi que des conseils et une thérapie comportementale.
Les experts en toxicomanie considèrent que cette approche est la plus efficace pour lutter contre le problème de l'abus d'opioïdes.Cependant, une étude publiée dans JAMA Network a révélé qu'environ 40 % des 368 programmes américains de traitement de la toxicomanie étudiés ne proposent pas de MTL et que 21 % découragent activement son utilisation.
De nombreux programmes reposent sur la conviction que la toxicomanie est un problème moral et que l'utilisation de médicaments pour parvenir à la sobriété est perçue comme le remplacement d'une toxicomanie par une autre. Cette idée fausse est courante chez les médecins généralistes qui ne sont pas spécialisés dans le traitement des dépendances.
Parmi les médicaments approuvés par la FDA, la buprénorphine, la méthadone et la naltrexone occupent une place prépondérante. La buprénorphine et la méthadone sont des opioïdes synthétiques qui bloquent les récepteurs opioïdes dans le cerveau, contribuant ainsi à réduire les envies et les symptômes de sevrage.
La recherche a révélé que les prestataires privilégient la thérapie assistée par médicaments (MAT), qui comprend des médicaments approuvés par la FDA ainsi que des conseils et une thérapie comportementale.
Les experts en toxicomanie considèrent que cette approche est la plus efficace pour lutter contre le problème de l'abus d'opioïdes.Cependant, une étude publiée dans JAMA Network a révélé qu'environ 40 % des 368 programmes américains de traitement de la toxicomanie étudiés ne proposent pas de MTL et que 21 % découragent activement son utilisation.
De nombreux programmes reposent sur la conviction que la toxicomanie est un problème moral et que l'utilisation de médicaments pour parvenir à la sobriété est perçue comme le remplacement d'une toxicomanie par une autre. Cette idée fausse est courante chez les médecins généralistes qui ne sont pas spécialisés dans le traitement des dépendances.
Parmi les médicaments approuvés par la FDA, la buprénorphine, la méthadone et la naltrexone occupent une place prépondérante. La buprénorphine et la méthadone sont des opioïdes synthétiques qui bloquent les récepteurs opioïdes dans le cerveau, contribuant ainsi à réduire les envies et les symptômes de sevrage.
La naltrexone est un médicament injectable utilisé après la désintoxication et qui bloque les effets des opioïdes. Une minorité de compagnies d'assurance aux États-Unis couvrent ces trois médicaments et, selon les Centers for Disease Control and Prevention, la disponibilité des médicaments est beaucoup plus faible pour les citoyens noirs.
Des études montrent que les facteurs économiques et la race ont un impact significatif sur la disponibilité de certains médicaments. Par exemple, la buprénorphine est plus susceptible d'être trouvée dans les comtés à prédominance blanche, tandis que les cliniques offrant de la méthadone sont situées dans les minorités raciales pauvres.
La méthadone exige que les patients se rendent quotidiennement dans une clinique pour recevoir et administrer le médicament sous la supervision du personnel médical. Cette obligation rend difficile l'accomplissement d'activités quotidiennes telles que les études ou le maintien d'un emploi. Il y a aussi la stigmatisation associée à l'attente dans une file d'attente publique, qui est perçue par les passants comme une file d'attente pour le traitement de la toxicomanie.
" Le système de traitement a été conçu sur la base de préjugés raciaux et d'une vision stigmatisante des personnes souffrant d'addiction, sans tenir compte de la vie privée et de la dignité, et sans reconnaître l'addiction comme un problème de santé", note Andrew Kolodny, directeur médical de l'Opioid Policy Research Center à l'université Brandeis.
La situation est exacerbée par le fait que la méthadone est classée comme une substance contrôlée de l'annexe II, ce qui est associé à un risque élevé d'abus et à un potentiel de dépendance physique ou psychologique. Cette classification confère à ce médicament un statut quasi criminel et donne aux cliniques la réputation d'être des lieux affiliés à des minorités.
Parallèlement, l'histoire de la buprénorphine est tout à fait différente. Après une augmentation spectaculaire des problèmes de consommation d'opioïdes dans les communautés blanches, le Congrès a pris des mesures pour créer des traitements moins stigmatisants.
La loi de 2000 sur le traitement de la toxicomanie (DATA 2000) a levé une interdiction de 86 ans sur l'utilisation de stupéfiants tels que la buprénorphine, qui est maintenant disponible sous les noms de marque Subutex et Suboxone.
La plupart des médecins spécialement autorisés à la prescrire ne travaillent qu'avec des assurances privées et de l'argent liquide, ce qui rend la buprénorphine plus accessible aux patients aisés, principalement blancs. Dans une étude nationale de 2015, environ 95 % des patients prenant de la buprénorphine étaient blancs, et 34 % d'entre eux avaient une assurance maladie privée.
Parallèlement, l'histoire de la buprénorphine est tout à fait différente. Après une augmentation spectaculaire des problèmes de consommation d'opioïdes dans les communautés blanches, le Congrès a pris des mesures pour créer des traitements moins stigmatisants.
La loi de 2000 sur le traitement de la toxicomanie (DATA 2000) a levé une interdiction de 86 ans sur l'utilisation de stupéfiants tels que la buprénorphine, qui est maintenant disponible sous les noms de marque Subutex et Suboxone.
La plupart des médecins spécialement autorisés à la prescrire ne travaillent qu'avec des assurances privées et de l'argent liquide, ce qui rend la buprénorphine plus accessible aux patients aisés, principalement blancs. Dans une étude nationale de 2015, environ 95 % des patients prenant de la buprénorphine étaient blancs, et 34 % d'entre eux avaient une assurance maladie privée.
https://health.usnews.com/doctors/john-woodyearjr-556732
John Woodyear, spécialiste des addictions à Troy, en Caroline du Nord, prévoit une augmentation significative des taux de décès par overdose chez les Noirs et les Amérindiens - de 66 % et 93 %, respectivement, entre 2019 et 2020. Sa clientèle est majoritairement blanche - 90 % - alors que les Noirs représentent 31 % de la population de la ville. Les nouveaux patients continuent d'arriver grâce à des recommandations d'amis.
https://www.medstarfamilychoicedc.com/enrollees/dc-healthcare-alliance/provider/edwin-c-chapman
La clinique Edwin Chapman, située dans un quartier pauvre et majoritairement noir de Washington, D.C., propose un traitement de la dépendance aux opioïdes, et la plupart de ses patients sont noirs. M. Chapman est confronté à des restrictions de la part des assureurs qui exigent une autorisation préalable pour prescrire de la buprénorphine et ne tiennent pas compte du fait que les patients noirs peuvent avoir besoin de doses plus élevées. Il note que de nombreux médecins hésitent à prendre de tels patients par crainte de devoir faire face à leurs problèmes économiques et de santé mentale.
Wilson souligne les préjugés culturels contre l'utilisation de la buprénorphine, que les gens considèrent comme un simple substitut d'une drogue à une autre. Gooch reconnaît que la méfiance à l'égard des systèmes de soins englobe la communauté afro-américaine, où l'on pense que la toxicomanie est un problème moral.
John Woodyear, spécialiste des addictions à Troy, en Caroline du Nord, prévoit une augmentation significative des taux de décès par overdose chez les Noirs et les Amérindiens - de 66 % et 93 %, respectivement, entre 2019 et 2020. Sa clientèle est majoritairement blanche - 90 % - alors que les Noirs représentent 31 % de la population de la ville. Les nouveaux patients continuent d'arriver grâce à des recommandations d'amis.
https://www.medstarfamilychoicedc.com/enrollees/dc-healthcare-alliance/provider/edwin-c-chapman
La clinique Edwin Chapman, située dans un quartier pauvre et majoritairement noir de Washington, D.C., propose un traitement de la dépendance aux opioïdes, et la plupart de ses patients sont noirs. M. Chapman est confronté à des restrictions de la part des assureurs qui exigent une autorisation préalable pour prescrire de la buprénorphine et ne tiennent pas compte du fait que les patients noirs peuvent avoir besoin de doses plus élevées. Il note que de nombreux médecins hésitent à prendre de tels patients par crainte de devoir faire face à leurs problèmes économiques et de santé mentale.
Wilson souligne les préjugés culturels contre l'utilisation de la buprénorphine, que les gens considèrent comme un simple substitut d'une drogue à une autre. Gooch reconnaît que la méfiance à l'égard des systèmes de soins englobe la communauté afro-américaine, où l'on pense que la toxicomanie est un problème moral.
Selon Volkow, il est nécessaire d'adopter une nouvelle approche de la toxicomanie qui tienne compte des préjugés. Les prisons peuvent être des lieux de changement, car de nombreux détenus souffrent de troubles liés à l'utilisation de substances. Cependant, seul un détenu sur treize reçoit l'aide dont il a besoin. Certains programmes locaux, comme la clinique RIvER à Pittsburgh, visent à réduire la récidive en fournissant une aide après la libération.
New York a mis en place des centres de prévention des overdoses qui ont permis d'éviter près de 200 cas. La Californie a mis en œuvre une loi visant à informer les patients sur les traitements, et les autorités fédérales ont suspendu les règles strictes autorisant les conseils par télémédecine pour l'obtention de la méthadone. Ces mesures pourraient déboucher sur des politiques de traitement de la toxicomanie plus équitables et fondées sur des données probantes.