Bien que les médicaments soient efficaces pour traiter la dépendance aux opiacés, la plupart des centres de désintoxication ne les utilisent pas.L'équipe de BB a décidé de se pencher sur ce problème et vous en parle.
En 2011, Ian McLoone était à la fête du premier anniversaire de son fils lorsqu'il a reçu un appel d'un centre de désintoxication de Minneapolis lui demandant de rentrer plus tôt.
McLoon s'est rapidement rendu compte qu'il était confronté à des problèmes. La veille, il n'avait pas respecté le couvre-feu alors qu'il accompagnait la famille d'un autre client. Après avoir reçu un appel téléphonique, il a dit à sa famille qu'il devait partir et a quitté la fête de manière embarrassante. Les jours suivants, le "banc" l'attendait.
"Le banc se trouvait en fait dans le couloir. On pouvait s'y asseoir du petit-déjeuner du lendemain au dîner" - se souvient McLoone.
Dans cette position, McLoone, qui était traité pour une dépendance aux opioïdes au RS Eden, ne pouvait pas participer à la plupart des activités de groupe. Il lui était interdit d'assister aux ateliers, de socialiser avec les autres participants au programme, ou même d'utiliser le téléphone ou de regarder la télévision. Il était contraint de s'asseoir en silence parmi les autres. Selon lui, l'approche de RS Eden en matière de traitement peut être décrite comme suit : "Nous démolissons pour reconstruire".
En 2011, Ian McLoone était à la fête du premier anniversaire de son fils lorsqu'il a reçu un appel d'un centre de désintoxication de Minneapolis lui demandant de rentrer plus tôt.
McLoon s'est rapidement rendu compte qu'il était confronté à des problèmes. La veille, il n'avait pas respecté le couvre-feu alors qu'il accompagnait la famille d'un autre client. Après avoir reçu un appel téléphonique, il a dit à sa famille qu'il devait partir et a quitté la fête de manière embarrassante. Les jours suivants, le "banc" l'attendait.
"Le banc se trouvait en fait dans le couloir. On pouvait s'y asseoir du petit-déjeuner du lendemain au dîner" - se souvient McLoone.
Dans cette position, McLoone, qui était traité pour une dépendance aux opioïdes au RS Eden, ne pouvait pas participer à la plupart des activités de groupe. Il lui était interdit d'assister aux ateliers, de socialiser avec les autres participants au programme, ou même d'utiliser le téléphone ou de regarder la télévision. Il était contraint de s'asseoir en silence parmi les autres. Selon lui, l'approche de RS Eden en matière de traitement peut être décrite comme suit : "Nous démolissons pour reconstruire".
McLoone se sent aujourd'hui bien et n'a plus consommé d'héroïne depuis 2010. Cependant, il affirme que c'est la position inappropriée de RS Eden sur la méthadone, un traitement pour la dépendance aux opioïdes, qui a affecté son rétablissement. En fait, il a déclaré que RS Eden l'avait encouragé à arrêter la méthadone, ce qui l'a conduit à être stigmatisé pour avoir utilisé ce médicament. Sa mère a même dû le convaincre de continuer à prendre de la méthadone en lui disant : "Pourquoi n'utilises-tu pas tous les moyens à ta disposition pour enfin y arriver ?
Telle est la réalité du système américain de désintoxication.
Des médicaments comme la méthadone, la buprénorphine et la naltrexone sont considérés comme la norme dans le traitement de la dépendance aux opiacés. Des études montrent que ces médicaments peuvent réduire le taux de mortalité chez les toxicomanes de 50 % ou plus, et qu'ils permettent une meilleure rétention dans le traitement par rapport aux méthodes non médicamenteuses.
Cependant, de nombreux centres de désintoxication aux États-Unis considèrent les médicaments avec méfiance, voire avec dédain, préférant des méthodes qui ne sont pas scientifiquement validées, telles que les tests médico-légaux.
Selon les agences fédérales, seuls 42 % des quelque 15 000 établissements suivis par la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) proposent des médicaments pour la dépendance aux opioïdes. Moins de 3 % d'entre eux proposent les trois médicaments approuvés par le gouvernement fédéral : la méthadone, la buprénorphine et la naltrexone.
Telle est la réalité du système américain de désintoxication.
Des médicaments comme la méthadone, la buprénorphine et la naltrexone sont considérés comme la norme dans le traitement de la dépendance aux opiacés. Des études montrent que ces médicaments peuvent réduire le taux de mortalité chez les toxicomanes de 50 % ou plus, et qu'ils permettent une meilleure rétention dans le traitement par rapport aux méthodes non médicamenteuses.
Cependant, de nombreux centres de désintoxication aux États-Unis considèrent les médicaments avec méfiance, voire avec dédain, préférant des méthodes qui ne sont pas scientifiquement validées, telles que les tests médico-légaux.
Selon les agences fédérales, seuls 42 % des quelque 15 000 établissements suivis par la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) proposent des médicaments pour la dépendance aux opioïdes. Moins de 3 % d'entre eux proposent les trois médicaments approuvés par le gouvernement fédéral : la méthadone, la buprénorphine et la naltrexone.
Par conséquent, la meilleure approche pour lutter contre l'épidémie d'opioïdes, qui a entraîné plus de 700 000 décès par overdose aux États-Unis depuis 1999, est encore sous-utilisée. Les personnes interrogées dans le cadre de diverses enquêtes menées par de grands médias (qui étudient le problème) signalent que les traitements fondés sur des données probantes - y compris les médicaments - sont coûteux, difficiles d'accès et parfois délibérément ignorés par les centres de traitement de la toxicomanie.
Si le traitement médicamenteux n'est pas le seul moyen efficace de lutter contre la dépendance aux opioïdes, des techniques telles que la thérapie cognitivo-comportementale, l'entretien motivationnel et la gestion des contingences sont également étayées par des preuves scientifiques de leur efficacité.
Cependant, Keith Humphries, expert en politique des drogues à Stanford, affirme qu'il est impératif que les médicaments soient considérés comme la première ligne de choix pour le traitement de la dépendance aux opioïdes. " Personne ne devrait être forcé de les prendre, mais ils devraient être proposés à toute personne participant à un programme décent de traitement de la dépendance aux opioïdes ", écrit-il.
Pourquoi les centres de désintoxication rejettent-ils l'approche scientifique ?
Lorsque RS Eden a ouvert ses portes dans les années 1970, certains patients ont dû subir des mesures assez strictes : ils ont parfois eu le crâne rasé et ont été contraints de porter des couches. Ces pratiques s'inspiraient du mouvement Synanon, associé à l'un des fondateurs de RS Eden, selon Dan Kane, président de l'organisation.
Si le traitement médicamenteux n'est pas le seul moyen efficace de lutter contre la dépendance aux opioïdes, des techniques telles que la thérapie cognitivo-comportementale, l'entretien motivationnel et la gestion des contingences sont également étayées par des preuves scientifiques de leur efficacité.
Cependant, Keith Humphries, expert en politique des drogues à Stanford, affirme qu'il est impératif que les médicaments soient considérés comme la première ligne de choix pour le traitement de la dépendance aux opioïdes. " Personne ne devrait être forcé de les prendre, mais ils devraient être proposés à toute personne participant à un programme décent de traitement de la dépendance aux opioïdes ", écrit-il.
Pourquoi les centres de désintoxication rejettent-ils l'approche scientifique ?
Lorsque RS Eden a ouvert ses portes dans les années 1970, certains patients ont dû subir des mesures assez strictes : ils ont parfois eu le crâne rasé et ont été contraints de porter des couches. Ces pratiques s'inspiraient du mouvement Synanon, associé à l'un des fondateurs de RS Eden, selon Dan Kane, président de l'organisation.
Synanon, qui a commencé comme un programme de réhabilitation pour les toxicomanes, s'est transformé au fil du temps en ce qui est souvent considéré aujourd'hui comme une "secte violente", et l'organisation n'existe plus à l'heure actuelle. Cependant, certaines des techniques qui ont vu le jour à Synanon sont encore utilisées aujourd'hui dans le domaine du traitement de la toxicomanie.
Lorsque McLoon s'est retrouvé à RS Eden (grâce à des fonds judiciaires et gouvernementaux), les pratiques du crâne rasé et des couches étaient oubliées depuis longtemps. Le centre appliquait des méthodes telles que la punition "au banc" et une technique connue sous le nom de "jeu", basée sur les approches de Synanon.
Dans le cadre de cette pratique, les patients écrivaient et envoyaient des plaintes sur les membres de leur tribu au cours d'une semaine, qui étaient ensuite lues lors de séances de groupe. On attendait des participants qu'ils se défendent vigoureusement, ce qui dégénérait parfois en disputes émotionnelles et même en bagarres, comme le rappelle McLoon.
Lorsque McLoon s'est retrouvé à RS Eden (grâce à des fonds judiciaires et gouvernementaux), les pratiques du crâne rasé et des couches étaient oubliées depuis longtemps. Le centre appliquait des méthodes telles que la punition "au banc" et une technique connue sous le nom de "jeu", basée sur les approches de Synanon.
Dans le cadre de cette pratique, les patients écrivaient et envoyaient des plaintes sur les membres de leur tribu au cours d'une semaine, qui étaient ensuite lues lors de séances de groupe. On attendait des participants qu'ils se défendent vigoureusement, ce qui dégénérait parfois en disputes émotionnelles et même en bagarres, comme le rappelle McLoon.
M. Kane a reconnu que son programme avait commis des erreurs par le passé. S'il n'a plus recours au benching, le "playcalling" est encore utilisé, et il défend généralement ces pratiques à RS Eden. La "confrontation" est un terme qui comporte de nombreuses nuances et différents niveaux, a-t-il fait remarquer. "Nous pensons que les gens doivent accepter leur vraie nature avant de pouvoir se changer". Kane a également ajouté : "Notre principal objectif est d'aider les gens à surmonter le niveau de déni".
Cependant, des études scientifiques montrent que des méthodes de confrontation similaires peuvent exacerber le problème.
D'autre part, l'accès au traitement médicamenteux de la dépendance aux opioïdes reste un défi pour de nombreuses personnes.
Certains patients toxicomanes racontent souvent aux membres de l'équipe BB les difficultés qu'ils rencontrent pour trouver un traitement médicamenteux. Eitan, qui a demandé à utiliser son nom juif comme pseudonyme, a commencé à chercher de l'aide à l'adolescence lorsque sa mère est morte d'asthme à cause d'un manque d'inhalateurs.
Dans deux centres ambulatoires d'Arizona - Mirasol Recovery Centers et Desert Star Addiction Recovery Center - Eitan a été contraint de suivre une approche en 12 étapes stricte et, selon lui, peu utile. Malgré les affirmations des programmes selon lesquelles des méthodes alternatives étaient disponibles, Eitan a ressenti un manque de réponses à ses questions et, en fin de compte, aucun des deux centres ne lui a fourni de médicaments.
"Cela m'a rendu moins enclin à me faire soigner. Je me sentais vraiment incompris ", note Eitan.
Richard Poppy, propriétaire de Desert Star, a fait remarquer que "toutes les approches ne conviennent pas à tout le monde" et que, malgré l'expérience d'Eitan, il soutient l'utilisation du traitement assisté par médicaments, bien qu'il n'entreprenne pas de thérapie à la buprénorphine ou à la méthadone. Mirasol a ensuite fermé ses services aux toxicomanes et s'est tourné vers le traitement des troubles de l'alimentation.
Eitan a finalement déménagé dans le Massachusetts, où il reçoit aujourd'hui un traitement ambulatoire au Boston Medical Center, où on lui a rapidement proposé des médicaments pour gérer sa toxicomanie. On lui a prescrit de la naltrexone, qui, selon les experts, aide à réduire les envies d'alcool et d'opioïdes.
Bien que les données sur l'efficacité des médicaments pour l'alcoolisme soient moins fiables que pour les opioïdes, les experts affirment qu'ils peuvent être une bonne option pour certains patients.
"Je ne voulais pas que mon rétablissement consiste à lutter contre les envies d'alcool en 12 étapes pour le reste de ma vie " - déclare Eitan, ajoutant que cette approche était considérée comme la seule voie vers le rétablissement dans les établissements qu'il a fréquentés avant d'être admis au Boston Medical Center.
Traitement de la toxicomanie
Dans les années 1980 et 1990, la France a été confrontée à une épidémie d'héroïne touchant quelque 300 000 personnes, entraînant de nombreuses overdoses et une augmentation des maladies telles que le VIH et l'hépatite. En réaction, les autorités ont élargi le droit des médecins à prescrire de la buprénorphine à partir de 1995, ce qui a permis d'augmenter le nombre de personnes bénéficiant d'un traitement assisté et de réduire de 79 % le nombre de décès par overdose en 1999.
Trois médicaments sont aujourd'hui autorisés aux États-Unis pour traiter la dépendance aux opioïdes : la buprénorphine, la méthadone et la naltrexone. La buprénorphine et la méthadone sont des agonistes opioïdes, activant les mêmes récepteurs dans le cerveau, mais lorsqu'elles sont utilisées correctement, elles ne provoquent pas d'euphorie, ce qui contribue à faciliter le sevrage. Ces médicaments sont étayés par des preuves scientifiques et soutenus par de nombreuses organisations de santé.
Eitan a finalement déménagé dans le Massachusetts, où il reçoit aujourd'hui un traitement ambulatoire au Boston Medical Center, où on lui a rapidement proposé des médicaments pour gérer sa toxicomanie. On lui a prescrit de la naltrexone, qui, selon les experts, aide à réduire les envies d'alcool et d'opioïdes.
Bien que les données sur l'efficacité des médicaments pour l'alcoolisme soient moins fiables que pour les opioïdes, les experts affirment qu'ils peuvent être une bonne option pour certains patients.
"Je ne voulais pas que mon rétablissement consiste à lutter contre les envies d'alcool en 12 étapes pour le reste de ma vie " - déclare Eitan, ajoutant que cette approche était considérée comme la seule voie vers le rétablissement dans les établissements qu'il a fréquentés avant d'être admis au Boston Medical Center.
Traitement de la toxicomanie
Dans les années 1980 et 1990, la France a été confrontée à une épidémie d'héroïne touchant quelque 300 000 personnes, entraînant de nombreuses overdoses et une augmentation des maladies telles que le VIH et l'hépatite. En réaction, les autorités ont élargi le droit des médecins à prescrire de la buprénorphine à partir de 1995, ce qui a permis d'augmenter le nombre de personnes bénéficiant d'un traitement assisté et de réduire de 79 % le nombre de décès par overdose en 1999.
Trois médicaments sont aujourd'hui autorisés aux États-Unis pour traiter la dépendance aux opioïdes : la buprénorphine, la méthadone et la naltrexone. La buprénorphine et la méthadone sont des agonistes opioïdes, activant les mêmes récepteurs dans le cerveau, mais lorsqu'elles sont utilisées correctement, elles ne provoquent pas d'euphorie, ce qui contribue à faciliter le sevrage. Ces médicaments sont étayés par des preuves scientifiques et soutenus par de nombreuses organisations de santé.
La naltrexone, qui bloque les effets des opioïdes et peut réduire l'état de manque, nécessite un sevrage complet, ce qui la rend plus difficile à utiliser que la buprénorphine et la méthadone. Il est également utilisé pour traiter la dépendance à l'alcool, mais son efficacité est moindre.
Aucun médicament n'a encore été développé pour la cocaïne ou la méthamphétamine. Malgré leur efficacité prouvée, ces médicaments sont souvent stigmatisés car ils sont perçus comme un substitut d'une drogue à une autre. Cependant, la dépendance n'est pas seulement une consommation de drogue, mais un comportement compulsif qui affecte négativement la vie d'une personne.
Les médicaments aident à réduire les risques et à transformer le trouble lié à l'utilisation d'une substance en un usage régulier. L'efficacité des traitements varie d'une personne à l'autre, et pour certains patients, ils peuvent s'avérer salvateurs. Comme l'a fait remarquer un patient, "ce n'est pas une panacée : "Ce n'est pas une panacée, mais c'est un moment où je n'ai pas pensé aux substances".
Pourquoi le traitement médicamenteux assisté est-il souvent rejeté ?
Malgré les preuves, de nombreux centres de traitement de la toxicomanie ne proposent pas de thérapie médicamenteuse. Certains sont réticents à l'idée d'utiliser des médicaments, car ils soutiennent le stéréotype selon lequel ces médicaments ne font que remplacer une dépendance par une autre. Cela contraste avec d'autres domaines de la médecine, où les médicaments sont souvent utilisés pour traiter une variété de conditions.
Kane, président de RS Eden dans le Minnesota, a qualifié la méthadone de "médicament de remplacement des opioïdes" et l'a qualifiée davantage d'outil que de solution définitive.
Il a reconnu que certains patients pourraient avoir besoin de prendre le médicament à vie, mais a fait remarquer que cela pouvait être un défi. Il a exprimé l'espoir que les patients soient en mesure d'arrêter la méthadone pendant ou à la fin du programme RS Eden. "En ce qui concerne l'encouragement à l'arrêt, c'est assez difficile à définir", a-t-il ajouté.
Selon M. McLoone, le message de RS Eden était assez évident : il s'est senti contraint d'arrêter la méthadone jusqu'à ce que sa mère intervienne. (RS Eden n'a pas commenté la situation spécifique de McLoone, invoquant le secret médical).
La résistance au traitement médicamenteux est liée aux évaluations morales et à la stigmatisation qui ont accompagné le traitement de la toxicomanie pendant des décennies. Pendant la majeure partie de l'histoire américaine, la dépendance a été considérée comme une faute morale plutôt que comme un problème médical. Cela a conduit à l'exclusion de la toxicomanie du système de soins de santé, laissant sa gestion aux communautés religieuses et spirituelles, au système de justice pénale, aux Alcooliques Anonymes, aux Narcotiques Anonymes et à d'autres programmes en 12 étapes.
C'est ainsi qu'est né le modèle actuel de présentation du traitement, à savoir le séjour de 28 jours dans un centre de désintoxication. Connu sous le nom de modèle du Minnesota, il a été popularisé par la Fondation Hazelden, aujourd'hui Fondation Hazelden Betty Ford, comme moyen d'aider les personnes souffrant d'addiction. L'idée était d'envoyer les patients suivre un traitement de plusieurs semaines, loin de leur environnement habituel de consommation de drogue, pour quelques semaines de rétablissement.
Paul Earley, président de l'American Society of Addiction Medicine (ASAM), a qualifié le modèle du Minnesota d'"approche intégrée" qui "combine des éléments des AA, de la thérapie psychosociale et de la thérapie de groupe".
"Ce modèle a été utilisé comme une métaphore de l'intervention d'urgence", a-t-il expliqué. Vous suiviez un traitement pendant 28 jours et, lorsque vous quittiez le centre, on vous disait : "Bonne chance. Assistez aux réunions des AA et tout ira bien". Ce modèle ne fonctionne que pour un très faible pourcentage de personnes souffrant d'addictions". Earley a observé que, faute d'alternative, le concept s'est répandu dans tout le pays et que le traitement à court terme des maladies chroniques est devenu une pratique courante.
Paul Earley, président de l'American Society of Addiction Medicine (ASAM), a qualifié le modèle du Minnesota d'"approche intégrée" qui "combine des éléments des AA, de la thérapie psychosociale et de la thérapie de groupe".
"Ce modèle a été utilisé comme une métaphore de l'intervention d'urgence", a-t-il expliqué. Vous suiviez un traitement pendant 28 jours et, lorsque vous quittiez le centre, on vous disait : "Bonne chance. Assistez aux réunions des AA et tout ira bien". Ce modèle ne fonctionne que pour un très faible pourcentage de personnes souffrant d'addictions". Earley a observé que, faute d'alternative, le concept s'est répandu dans tout le pays et que le traitement à court terme des maladies chroniques est devenu une pratique courante.
McLoone a connu un rétablissement tardif après un séjour de quatre mois à RS Eden, où il a été accusé à tort d'abus d'opioïdes et mis à la porte. Il a trouvé un programme ambulatoire approprié dans le réseau Fairview qui a eu un impact positif sur son traitement tout en utilisant la méthadone. Il a ensuite suivi des études supérieures à l'université du Minnesota pour se préparer à une carrière de conseiller en toxicomanie et en santé mentale.
En 2015, il a commencé à réduire progressivement sa dose de méthadone, confronté à des difficultés liées aux règles strictes d'obtention de la méthadone aux États-Unis. M. McLoon a déclaré que les règles étaient très difficiles à respecter, ce qui rendait sa vie quotidienne et son travail difficiles.
Certains patients peuvent avoir besoin de méthadone à long terme, comme l'insuline pour les diabétiques, mais les restrictions strictes créent des difficultés. " Aucun autre médicament n'est prescrit de la sorte ", déclare un porte-parole de la Harm Reduction Coalition. La buprénorphine, bien que prescrite dans un cadre médical traditionnel, est également soumise à des réglementations strictes, ce qui la rend difficile d'accès : selon des données de 2017, 47 % des comtés américains n'avaient pas de médecins autorisés à la prescrire.
Ces réglementations visant à prévenir les abus créent un environnement dans lequel les centres de désintoxication sont plus susceptibles d'utiliser des méthodes non éprouvées au lieu d'un traitement assisté par médicaments dont l'efficacité a été scientifiquement prouvée. Sue, porte-parole de la Coalition, critique ces méthodes en soulignant leur inefficacité.
En 2015, il a commencé à réduire progressivement sa dose de méthadone, confronté à des difficultés liées aux règles strictes d'obtention de la méthadone aux États-Unis. M. McLoon a déclaré que les règles étaient très difficiles à respecter, ce qui rendait sa vie quotidienne et son travail difficiles.
Certains patients peuvent avoir besoin de méthadone à long terme, comme l'insuline pour les diabétiques, mais les restrictions strictes créent des difficultés. " Aucun autre médicament n'est prescrit de la sorte ", déclare un porte-parole de la Harm Reduction Coalition. La buprénorphine, bien que prescrite dans un cadre médical traditionnel, est également soumise à des réglementations strictes, ce qui la rend difficile d'accès : selon des données de 2017, 47 % des comtés américains n'avaient pas de médecins autorisés à la prescrire.
Ces réglementations visant à prévenir les abus créent un environnement dans lequel les centres de désintoxication sont plus susceptibles d'utiliser des méthodes non éprouvées au lieu d'un traitement assisté par médicaments dont l'efficacité a été scientifiquement prouvée. Sue, porte-parole de la Coalition, critique ces méthodes en soulignant leur inefficacité.
McLoone, qui travaillait auparavant dans le secteur de l'épicerie, cherche aujourd'hui à modifier de l'intérieur les méthodes de traitement de la toxicomanie. Il a commencé à travailler à la clinique Alltyr de St. Paul, fondée par Mark Willenbring, qui promeut des approches scientifiques de la réadaptation. Aujourd'hui, M. McLoon est le principal thérapeute de la clinique.
Il explique qu'il comprend les réticences des gens à l'égard des médicaments, mais que pour lui, continuer à prendre de la méthadone était la meilleure solution. "J'ai pu terminer ma cure de désintoxication, trouver un emploi et construire la vie dont je rêvais. La méthadone a été le facteur décisif dans ce processus ", résume-t-il.