Sfide nell'accesso alle migliori pratiche nel trattamento delle dipendenze
Lastoria di uno dei pazienti che riceve il trattamento per l'abuso di sostanze da Sarah Wakeman riflette la sua visione del processo e gli ostacoli che deve affrontare. Con lo pseudonimo di Sandy, ha incontrato per la prima volta gli oppioidi al liceo, su prescrizione del medico, dopo un infortunio sportivo.
"Ne sono diventato dipendente e sono diventato dipendente dagli oppioidi mentre ero ancora al college, dopo aver sperimentato le droghe con il mio compagno di stanza. Presto sono diventato dipendente dall'eroina " - racconta Sandy.
Per diversi anni la sua vita è stata in declino: debiti, licenziamenti, mancato pagamento delle bollette, arresti, continui viaggi in riabilitazione e partecipazione a un programma in 12 passi.
Sandy è entrato a far parte dello studio di Wakeman diversi anni fa. Attualmente è stabile: assume buprenorfina, ha un lavoro, un appartamento e persino un nuovo animale domestico. Ma ha descritto le difficoltà e la sfiducia che ha incontrato da parte di chi lo circondava, compresi coloro che avrebbero dovuto aiutarlo, come i medici e gli psichiatri. Ancora oggi, i farmacisti a volte hanno paura di rinnovare la sua prescrizione di buprenorfina, così lui nasconde le dosi di riserva per evitare di rimanere senza, e questo, ha osservato, può essere pericoloso per una persona con una dipendenza.
Lo stigma sociale complica ulteriormente le sfide che Sandy deve affrontare con il trattamento con buprenorfina. Sebbene questo farmaco sia destinato a una terapia a lungo termine, viene somministrato in piccole dosi che richiedono ricariche ogni pochi giorni o settimane. Se fosse meno motivato, dubita di poterci riuscire, o se avesse meno privilegi - dopo tutto, Sandy, un maschio bianco istruito di circa 30 anni, è cresciuto in una famiglia di professionisti del settore medico.
Le barriere al trattamento, comprese quelle logistiche e ideologiche, sono in parte legate a coloro che soffrono di dipendenza e sono ai margini della società. La dipendenza si unisce ad altri problemi sociali come i senzatetto, la povertà, i disturbi mentali, i traumi non trattati e l'epidemia di solitudine che si sta diffondendo in tutto il Paese.
Nel 2020, il numero di overdose da oppioidi è aumentato in modo significativo a causa della pandemia COVID-19, in parte dovuta all'isolamento delle persone tra loro e dalle cure. Anche il razzismo gioca un ruolo significativo nel limitare l'accesso alle cure, così come la carcerazione di massa. Soprattutto nelle aree rurali degli Stati Uniti, non c'è un numero sufficiente di specialisti nel trattamento delle tossicodipendenze, il che rende le cure primarie di base inaccessibili a tutti i pazienti.
Fino a poco tempo fa, circa il 60% degli abitanti delle aree rurali viveva in luoghi dove non c'erano medici autorizzati a prescrivere la buprenorfina. La situazione è cambiata l'anno scorso, tuttavia, dopo l'abrogazione di una legge che richiedeva un'autorizzazione speciale per la distribuzione del farmaco. A Madison, nel Wisconsin, dove ladottoressa Elizabeth Afshar lavora con i tossicodipendenti, molti pazienti percorrono ogni giorno lunghe distanze solo per ottenere un appuntamento di soli 30 minuti. Salisbury-Afshar osserva che le persone sono costrette a trascorrere un'intera giornata in clinica per mancanza di altre opzioni.
La dottoressa Afshar afferma che nelle aree rurali, molti medici di base che potrebbero essere la prima linea di cura per i tossicodipendenti sono troppo oberati per farlo. La dottoressa osserva che non ci sono abbastanza professionisti qualificati sul campo per fornire a tutti il trattamento di cui hanno bisogno. Questo porta a una situazione in cui molte persone non riescono ad accedere ai farmaci di cui hanno bisogno o non sono in grado di continuare il trattamento.
Il dottor Joudry di Pittsburgh afferma che il sistema sanitario statunitense non è preparato ad aiutare i tossicodipendenti e altri gruppi vulnerabili. L'attenzione all'innovazione tecnologica a volte distrae dai problemi sociologici ed economici causati dall'epidemia di droga. È importante ricordare che il trattamento stesso, come la terapia medica assistita, non sempre risolve tutti i problemi associati alla dipendenza. Il successo di tale trattamento dipende da un'ampia gamma di fattori sociali ed economici che possono influenzare il paziente.
La dottoressa Afshar afferma che nelle aree rurali, molti medici di base che potrebbero essere la prima linea di cura per i tossicodipendenti sono troppo oberati per farlo. La dottoressa osserva che non ci sono abbastanza professionisti qualificati sul campo per fornire a tutti il trattamento di cui hanno bisogno. Questo porta a una situazione in cui molte persone non riescono ad accedere ai farmaci di cui hanno bisogno o non sono in grado di continuare il trattamento.
Il dottor Joudry di Pittsburgh afferma che il sistema sanitario statunitense non è preparato ad aiutare i tossicodipendenti e altri gruppi vulnerabili. L'attenzione all'innovazione tecnologica a volte distrae dai problemi sociologici ed economici causati dall'epidemia di droga. È importante ricordare che il trattamento stesso, come la terapia medica assistita, non sempre risolve tutti i problemi associati alla dipendenza. Il successo di tale trattamento dipende da un'ampia gamma di fattori sociali ed economici che possono influenzare il paziente.
Come possiamo fare la differenza?
Questa esperienza dimostra la necessità scientifica di creare nuovi trattamenti per ridurre i decessi per overdose. La ricerca ha identificato diversi approcci promettenti, tra cui gli interventi di riduzione del danno, che stanno già iniziando a essere ampiamente utilizzati. Nonostante la lunga controversia che circonda l'idea che la riduzione del danno possa contribuire all'abuso di droga, questo approccio ha guadagnato consenso tra i fornitori di servizi e i responsabili politici.
Decenni di ricerche negli Stati Uniti, così come in paesi come il Canada e l'Ucraina, dimostrano che questo approccio consente disalvare vite umane e di risparmiare denaro.
Nonostante i progressi lenti e disomogenei, un'iniziativa nazionale per portare i programmi di assistenza sanitaria materiale (MAT) nelle carceri e nei penitenziari - stimolata in parte da cause legali dell 'ACLU in diversi Stati - sta guadagnando slancio.
Questa esperienza dimostra la necessità scientifica di creare nuovi trattamenti per ridurre i decessi per overdose. La ricerca ha identificato diversi approcci promettenti, tra cui gli interventi di riduzione del danno, che stanno già iniziando a essere ampiamente utilizzati. Nonostante la lunga controversia che circonda l'idea che la riduzione del danno possa contribuire all'abuso di droga, questo approccio ha guadagnato consenso tra i fornitori di servizi e i responsabili politici.
Decenni di ricerche negli Stati Uniti, così come in paesi come il Canada e l'Ucraina, dimostrano che questo approccio consente disalvare vite umane e di risparmiare denaro.
Nonostante i progressi lenti e disomogenei, un'iniziativa nazionale per portare i programmi di assistenza sanitaria materiale (MAT) nelle carceri e nei penitenziari - stimolata in parte da cause legali dell 'ACLU in diversi Stati - sta guadagnando slancio.
Ciò diventa urgente se si considera che i decessi per overdose di droga o alcol sono aumentati di oltre il 600% nelle carceri statali dal 2001 al 2018, secondo ilBureau of Justice Statistics, che ha rilevato che nel 2009 (l'anno più recente con dati nazionali), il tasso era quasi del 2%. Un terzo dei detenuti soffre di disturbi da uso di sostanze. Uno studio del 2015 della Carolina del Nord ha rilevato che i detenuti appena usciti di prigione avevano un rischio di overdose 40 volte superiore rispetto ai residenti di altri Stati.
Nel 2014, il Massachusetts General Hospital di Boston, dove lavora Wakeman, ha aperto una delle prime "cliniche ponte" del Paese, con l'obiettivo di colmare il divario tra il ricovero di un paziente dal pronto soccorso (ad esempio, dopo un'overdose) e il trattamento a lungo termine. Wakeman ha sottolineato che il periodo di trattamento delle dipendenze è un momento cruciale in cui il rischio di ricaduta o di overdose è elevato.
I pazienti possono visitare la clinica ponte senza appuntamento, il giorno stesso dopo la dimissione dal pronto soccorso o direttamente dalla strada, e iniziare il trattamento con buprenorfina. Possono anche ricevere consulenza psichiatrica, partecipare a un programma di recupero, ricevere assistenza medica e ricorrere alla riduzione del danno se fanno ancora uso di droghe. Wakeman ha sottolineato che chi lo desidera può semplicemente sedersi, bere una tazza di caffè e rilassarsi qui se ha bisogno di un posto sicuro.
Nel 2014, il Massachusetts General Hospital di Boston, dove lavora Wakeman, ha aperto una delle prime "cliniche ponte" del Paese, con l'obiettivo di colmare il divario tra il ricovero di un paziente dal pronto soccorso (ad esempio, dopo un'overdose) e il trattamento a lungo termine. Wakeman ha sottolineato che il periodo di trattamento delle dipendenze è un momento cruciale in cui il rischio di ricaduta o di overdose è elevato.
I pazienti possono visitare la clinica ponte senza appuntamento, il giorno stesso dopo la dimissione dal pronto soccorso o direttamente dalla strada, e iniziare il trattamento con buprenorfina. Possono anche ricevere consulenza psichiatrica, partecipare a un programma di recupero, ricevere assistenza medica e ricorrere alla riduzione del danno se fanno ancora uso di droghe. Wakeman ha sottolineato che chi lo desidera può semplicemente sedersi, bere una tazza di caffè e rilassarsi qui se ha bisogno di un posto sicuro.
Le cliniche Bridge stanno aprendo in altre località, tra cui diverse decine nella sola California, e i primi dati mostrano che hanno portato a indicatori promettenti del trattamento MAT e hanno collegato i pazienti a un trattamento a lungo termine delle dipendenze. Questi effetti potrebbero estendersi ad altre parti dell'ospedale.
Uno studio condotto da ricercatori di Syracuse, N.Y., ha rilevato che le visite al pronto soccorso sono diminuite del 42% nei sei mesi successivi all'apertura della clinica ponte. Gli studi dimostrano anche che le cliniche ponte aiutano a colmare una lacuna nell'assistenza ai pazienti con casi "clinicamente complessi": pazienti con abuso di sostanze co-occorrenti, gravi malattie mentali, senzatetto e infezioni come l'HIV o l'epatite.
Nei casi in cui i medici di base sono limitati, gli infermieri possono essere fondamentali per garantire l'accesso alle cure.
Dal 2016, le normative federali consentono agli infermieri e agli assistenti medici (PA) di prescrivere la buprenorfina, che tuttavia non è ancora disponibile in alcuni Stati, compresi quelli duramente colpiti dalla crisi delle overdose, a causa delle restrizioni normative.
Uno studio condotto da ricercatori di Syracuse, N.Y., ha rilevato che le visite al pronto soccorso sono diminuite del 42% nei sei mesi successivi all'apertura della clinica ponte. Gli studi dimostrano anche che le cliniche ponte aiutano a colmare una lacuna nell'assistenza ai pazienti con casi "clinicamente complessi": pazienti con abuso di sostanze co-occorrenti, gravi malattie mentali, senzatetto e infezioni come l'HIV o l'epatite.
Nei casi in cui i medici di base sono limitati, gli infermieri possono essere fondamentali per garantire l'accesso alle cure.
Dal 2016, le normative federali consentono agli infermieri e agli assistenti medici (PA) di prescrivere la buprenorfina, che tuttavia non è ancora disponibile in alcuni Stati, compresi quelli duramente colpiti dalla crisi delle overdose, a causa delle restrizioni normative.
Ad esempio, lo stato del Tennessee vieta severamente a infermieri e medici di prescrivere la buprenorfina, il che significa che non possono sfruttare appieno la loro formazione e le loro qualifiche. Matthew, infermiere psichiatrico e professore clinico presso l'Università della California, San Francisco, che dirige gli aspetti medici della gestione dell'uso di sostanze presso l'UCSF Health, osserva che gli infermieri di pratica avanzata, soprattutto nel campo della salute mentale, hanno l'istruzione e l'esperienza necessarie per trattare efficacemente i disturbi da uso di sostanze.
Con l'introduzione dell'autorità prescrittiva per gli infermieri e i fornitori di assistenza sanitaria federali, gli infermieri e i fornitori di assistenza sanitaria hanno presentato un numero maggiore di domande di autorizzazione rispetto ai medici, il che riflette la loro disponibilità e volontà di assumere un ruolo più attivo nella fornitura di cure.
Estendere l'assistenza al metadone nei normali contesti sanitari, come avviene in altri Paesi, sarebbe un passo significativo per garantire l'accessibilità. All'inizio della pandemia di Covid, le cliniche di metadone hanno allentato le regole consentendo un maggior numero di dosi da portare a casa e permettendo ai familiari di riti rare ifarmaci per i pazienti in quarantena, mostrando possibili cambiamenti per il futuro.
Con l'introduzione dell'autorità prescrittiva per gli infermieri e i fornitori di assistenza sanitaria federali, gli infermieri e i fornitori di assistenza sanitaria hanno presentato un numero maggiore di domande di autorizzazione rispetto ai medici, il che riflette la loro disponibilità e volontà di assumere un ruolo più attivo nella fornitura di cure.
Estendere l'assistenza al metadone nei normali contesti sanitari, come avviene in altri Paesi, sarebbe un passo significativo per garantire l'accessibilità. All'inizio della pandemia di Covid, le cliniche di metadone hanno allentato le regole consentendo un maggior numero di dosi da portare a casa e permettendo ai familiari di riti rare ifarmaci per i pazienti in quarantena, mostrando possibili cambiamenti per il futuro.
Laproposta di legge Modernizing Opioid Treatment Access (MOTA), all'esame del Congresso, consentirebbe ai medici di medicina delle dipendenze e di psichiatria di prescrivere il metadone. Glistudi dimostrano che i pazienti riducono il rischio di overdose o di abuso se possono portare con sé una quantità maggiore di farmaco.
Le opinioni sul MOTA variano tra gli specialisti delle dipendenze: alcuni ritengono che la proposta di legge si spinga troppo in là aumentando il rischio di overdose, mentre altri ritengono che non espanda abbastanza l'accesso. Rachel Simon, medico presso la clinica del metadone del Bellevue Hospital di New York, vede il MOTA come un primo passo importante verso la riduzione delle barriere al trattamento. "Il metadone è un farmaco efficace. È giunto il momento di cambiare " - afferma.
E se eliminassimo il trattamento dalle strutture mediche sterili?
Per alcuni pazienti, potrebbe essere utile separare il trattamento dalle strutture sanitarie formali. Ilcontesto conta, e rendere il trattamento culturalmente più autentico può riuscire dove altri approcci falliscono.
Le opinioni sul MOTA variano tra gli specialisti delle dipendenze: alcuni ritengono che la proposta di legge si spinga troppo in là aumentando il rischio di overdose, mentre altri ritengono che non espanda abbastanza l'accesso. Rachel Simon, medico presso la clinica del metadone del Bellevue Hospital di New York, vede il MOTA come un primo passo importante verso la riduzione delle barriere al trattamento. "Il metadone è un farmaco efficace. È giunto il momento di cambiare " - afferma.
E se eliminassimo il trattamento dalle strutture mediche sterili?
Per alcuni pazienti, potrebbe essere utile separare il trattamento dalle strutture sanitarie formali. Ilcontesto conta, e rendere il trattamento culturalmente più autentico può riuscire dove altri approcci falliscono.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
L'Imani Breakthrough Project, con sede nel Connecticut, lanciato nel 2017, offre un trattamento delle dipendenze nelle chiese nere e latine come modo per affrontare le disparità razziali nel trattamento. Il programma, sviluppato dagli psichiatri delle dipendenze di Yale Ayana Jordan e Chirell Bellamy, ("Imani" significa "fait" in Swahili) consiste in sessioni settimanali di sostegno e recupero tra pari, oltre a coaching individuale e terapia cognitivo-comportamentale, tenute nelle chiese.
Il progetto è nato da un'esigenza impellente, in un momento in cui i decessi per overdose di neri e latinos erano in aumento, ma i media si concentravano principalmente sulle vittime bianche delle zone rurali dell'epidemia.
Per tutto il tempo in cui il programma è stato sviluppato, il messaggio prevalente è stato che le persone non volevano cercare un aiuto tradizionale. Non si sentivano al sicuro. Ineri d'America, in particolare, spesso non si fidano dell'establishment medico, e c'è una buona ragione storica per questo.
Per molti pazienti la spiritualità è importante per la guarigione, quindi la chiesa stessa rappresenta una forma di intervento: uno spazio sacro e familiare in cui le persone della comunità si sentono conosciute.
Il programma, originariamente ubicato in otto chiese del Connecticut, si è recentemente esteso a Rhode Island e New Orleans, con progetti di apertura a Boston e New York City .
Il progetto è nato da un'esigenza impellente, in un momento in cui i decessi per overdose di neri e latinos erano in aumento, ma i media si concentravano principalmente sulle vittime bianche delle zone rurali dell'epidemia.
Per tutto il tempo in cui il programma è stato sviluppato, il messaggio prevalente è stato che le persone non volevano cercare un aiuto tradizionale. Non si sentivano al sicuro. Ineri d'America, in particolare, spesso non si fidano dell'establishment medico, e c'è una buona ragione storica per questo.
Per molti pazienti la spiritualità è importante per la guarigione, quindi la chiesa stessa rappresenta una forma di intervento: uno spazio sacro e familiare in cui le persone della comunità si sentono conosciute.
Il programma, originariamente ubicato in otto chiese del Connecticut, si è recentemente esteso a Rhode Island e New Orleans, con progetti di apertura a Boston e New York City .
Una nuova versione del programma Imani è stata lanciata nel 2021 come progetto quinquennale finanziato dal NIH, in cui i partecipanti possono consultare psichiatri neri o latini tramite telemedicina per avviare il MAT nella loro chiesa. L'obiettivo finale è quello di implementare il modello Imani a livello nazionale.
Secondo uno studio sui primi tre anni di Imani, un sorprendente 42% dei partecipanti è rimasto nel programma dopo 12 settimane.
Non esiste un paragone perfetto con il trattamento in contesti medici standard, ma un'analisi dei dati relativi al trattamento delle tossicodipendenze del 2016 ha mostrato che il 20% dei pazienti neri e il 15% dei pazienti ispanici hanno completato il programma, rispetto al 60% dei pazienti bianchi. I partecipanti hanno anche migliorato i loro punteggi nei test di valutazione della salute e del senso civico della comunità.
Gli ideatori del progetto hanno riscontrato ottimi risultati in termini di cessazione completa o riduzione dell'uso di sostanze.
I fondatori del progetto affermano che è la prima volta che vedono un ambiente in cui la sovranità dei neri o dei latinos è davvero chiara. In un Paese in cui la doppia identità di una persona di colore con dipendenza significa che "sei completamente buttato via", questo progetto ha un luogo in cui i membri della chiesa sono presenti per le persone che ti assomigliano, ti accolgono e integrano le cure mediche.
I fondatori del progetto affermano che è la prima volta che vedono un ambiente in cui la sovranità dei neri o dei latinos è davvero chiara. In un Paese in cui la doppia identità di una persona di colore con dipendenza significa che "sei completamente buttato via", questo progetto ha un luogo in cui i membri della chiesa sono presenti per le persone che ti assomigliano, ti accolgono e integrano le cure mediche.
