Thomas Gooch heeft zich meer dan 30 jaar ingezet in de strijd tegen illegale drugs. Als inwoner van Nashville, Tennessee, groeide hij op in extreme armoede. Hij ging voor het eerst naar de gevangenis in 1988 en bracht de volgende 15 jaar door tussen de gevangenis en de straat vanwege zijn drugsgebruik en -verkoop.
"Ik ben nooit in behandeling geweest tot 2003 en dat was de laatste keer dat ik drugs gebruikte " - zegt Gooch.
Sindsdien is hij al 19 jaar actief in het helpen van anderen op hun weg naar herstel of in een poging hen in leven te houden. Hij heeft steriele naalden en injectieapparatuur uitgedeeld om verwondingen, infecties en sterfgevallen door overdoses te verminderen in de meest kwetsbare gemeenschappen van Nashville. In 2014 richtte hij My Father's House op, een rehabilitatiecentrum voor vaders die lijden aan verslaving door middelenmisbruik.
Ondanks zijn uitgebreide ervaring heeft de recente opioïdenepidemie zwarte gemeenschappen hard getroffen en Gooch werd erdoor getroffen.
"Ik heb nog nooit zoveel doden gezien als nu als het gaat om opioïdenverslaving. Zoveel begrafenissen, ik kan het niet eens geloven.In de afgelopen 10 jaar heb ik persoonlijk minstens 50-60 mensen gekend die aan een overdosis zijn overleden " - zegt hij. Dat schokkende aantal omvat zijn ex-vrouw, die in 2020 overleed, en zijn partner, die in 2019 overleed.
"Ik ben nooit in behandeling geweest tot 2003 en dat was de laatste keer dat ik drugs gebruikte " - zegt Gooch.
Sindsdien is hij al 19 jaar actief in het helpen van anderen op hun weg naar herstel of in een poging hen in leven te houden. Hij heeft steriele naalden en injectieapparatuur uitgedeeld om verwondingen, infecties en sterfgevallen door overdoses te verminderen in de meest kwetsbare gemeenschappen van Nashville. In 2014 richtte hij My Father's House op, een rehabilitatiecentrum voor vaders die lijden aan verslaving door middelenmisbruik.
Ondanks zijn uitgebreide ervaring heeft de recente opioïdenepidemie zwarte gemeenschappen hard getroffen en Gooch werd erdoor getroffen.
"Ik heb nog nooit zoveel doden gezien als nu als het gaat om opioïdenverslaving. Zoveel begrafenissen, ik kan het niet eens geloven.In de afgelopen 10 jaar heb ik persoonlijk minstens 50-60 mensen gekend die aan een overdosis zijn overleden " - zegt hij. Dat schokkende aantal omvat zijn ex-vrouw, die in 2020 overleed, en zijn partner, die in 2019 overleed.
Sinds de jaren 90 zijn er in de Verenigde Staten bijna een miljoen mensen overleden aan een overdosis opioïden. In de afgelopen tien jaar is het gezicht en de etnische samenstelling van de epidemie echter veranderd. Terwijl de slachtoffers voorheen voornamelijk blank en middenklasse waren, hebben zwarte en donkere mensen nu te maken met langdurige verslaving en een gebrek aan middelen.
In de afgelopen 10 jaar is het aantal sterfgevallen door opioïden en stimulerende middelen onder zwarte Amerikanen met 575% gestegen. In 2019 overtrof het aantal doden door overdoses drugs onder zwarten voor het eerst dat van blanken: 36,8 per 100.000 versus 31,6.
Door de toename van fentanyl, een synthetische opioïde die 50 tot 100 keer krachtiger is dan morfine, hebben zwarte mannen boven de 55 die al lange tijd worstelen met heroïneverslaving, bovendien vier keer meer kans om te sterven dan andere rassen in dezelfde leeftijdsgroep.
Deze dramatische veranderingen kunnen worden toegeschreven aan raciale ongelijkheden. Onderzoeken tonen aan dat zwarten moeilijker toegang krijgen tot behandelingsprogramma's dan blanken en minder vaak effectieve medicijnen voorgeschreven krijgen.
In de afgelopen 10 jaar is het aantal sterfgevallen door opioïden en stimulerende middelen onder zwarte Amerikanen met 575% gestegen. In 2019 overtrof het aantal doden door overdoses drugs onder zwarten voor het eerst dat van blanken: 36,8 per 100.000 versus 31,6.
Door de toename van fentanyl, een synthetische opioïde die 50 tot 100 keer krachtiger is dan morfine, hebben zwarte mannen boven de 55 die al lange tijd worstelen met heroïneverslaving, bovendien vier keer meer kans om te sterven dan andere rassen in dezelfde leeftijdsgroep.
Deze dramatische veranderingen kunnen worden toegeschreven aan raciale ongelijkheden. Onderzoeken tonen aan dat zwarten moeilijker toegang krijgen tot behandelingsprogramma's dan blanken en minder vaak effectieve medicijnen voorgeschreven krijgen.
"Als je zwart bent en een opioïdeverslaving hebt, begin je waarschijnlijk vijf jaar later met een behandeling dan een blanke. Behandeling vermindert het risico op overlijden door een overdosis aanzienlijk en kan een beslissende factor zijn voor leven en dood. Vijf jaar kan kritisch zijn " - merkt Nora D. Volkow op, directeur van het National Institute on Drug Abuse van het NIH.
Zwarte mensen met drugsmisbruikproblemen zijn vaak bang om in het strafrechtsysteem terecht te komen en hebben minder vaak toegang tot een goede ziektekostenverzekering, waardoor het moeilijk is om hulp te zoeken. De COVID-19 pandemie heeft ook een negatieve invloed gehad op veel rehabilitatie- en schadebeperkingsdiensten, vooral voor gekleurde gemeenschappen.
Gooch wijst er ook op dat er openlijk sprake is van rassendiscriminatie in de gezondheidszorg.
"Als we verschillende instellingen bellen om mensen door te verwijzen voor behandeling, worden ze vaak geplaagd door de vraag 'Welke drug gebruiken ze? Als je 'crack' zegt, zijn er hier opeens geen ziekenhuisopnames meer. En als je 'opioïden' en heroïne zegt, vinden ze wel een bed, want dat is de demografie waarin ze geïnteresseerd zijn. Ik heb patiënten meer dan eens verteld dat de enige manier om hulp te krijgen is om dronken te worden en naar het Vanderbilt ziekenhuis te gaan, omdat ze patiënten daar vijf dagen houden, waardoor ze een kans hebben om met de behandeling te beginnen " - herinnert hij zich geïrriteerd.
Zwarte mensen met drugsmisbruikproblemen zijn vaak bang om in het strafrechtsysteem terecht te komen en hebben minder vaak toegang tot een goede ziektekostenverzekering, waardoor het moeilijk is om hulp te zoeken. De COVID-19 pandemie heeft ook een negatieve invloed gehad op veel rehabilitatie- en schadebeperkingsdiensten, vooral voor gekleurde gemeenschappen.
Gooch wijst er ook op dat er openlijk sprake is van rassendiscriminatie in de gezondheidszorg.
"Als we verschillende instellingen bellen om mensen door te verwijzen voor behandeling, worden ze vaak geplaagd door de vraag 'Welke drug gebruiken ze? Als je 'crack' zegt, zijn er hier opeens geen ziekenhuisopnames meer. En als je 'opioïden' en heroïne zegt, vinden ze wel een bed, want dat is de demografie waarin ze geïnteresseerd zijn. Ik heb patiënten meer dan eens verteld dat de enige manier om hulp te krijgen is om dronken te worden en naar het Vanderbilt ziekenhuis te gaan, omdat ze patiënten daar vijf dagen houden, waardoor ze een kans hebben om met de behandeling te beginnen " - herinnert hij zich geïrriteerd.
Gooch en andere activisten zetten zich in om de toegang tot drugsbehandelingen te verbeteren en het huidige disfunctionele systeem te veranderen. Sommige groepen introduceren effectievere drugsbehandelingsprogramma's in gevangenissen, waardoor de kans op recidive na vrijlating afneemt.
De voorgestelde federale wet zou het voor alle lagen van de bevolking makkelijker maken om toegang te krijgen tot methadon, een veelgebruikte behandeling, en zou het stigma verminderen.Volkow gebruikt op zijn beurt zijn positie bij de NIH om de aandacht te vestigen op evidence-based methoden voor het begrijpen en behandelen van verslaving.
Toegang tot behandeling voor zwarte mensen
De historische continuïteit van ongepaste aandacht voor middelenmisbruik als een volksgezondheidsprobleem in plaats van een strafrechtelijk probleem heeft geresulteerd in een gezondheidszorgsysteem waar slechts 10% van de mensen van welk ras dan ook zorg ontvangt voor stoornissen in middelengebruik. Factoren zoals stigmatisering en moeilijke toegang tot behandeling verergeren de situatie onder raciale minderheden.
De voorgestelde federale wet zou het voor alle lagen van de bevolking makkelijker maken om toegang te krijgen tot methadon, een veelgebruikte behandeling, en zou het stigma verminderen.Volkow gebruikt op zijn beurt zijn positie bij de NIH om de aandacht te vestigen op evidence-based methoden voor het begrijpen en behandelen van verslaving.
Toegang tot behandeling voor zwarte mensen
De historische continuïteit van ongepaste aandacht voor middelenmisbruik als een volksgezondheidsprobleem in plaats van een strafrechtelijk probleem heeft geresulteerd in een gezondheidszorgsysteem waar slechts 10% van de mensen van welk ras dan ook zorg ontvangt voor stoornissen in middelengebruik. Factoren zoals stigmatisering en moeilijke toegang tot behandeling verergeren de situatie onder raciale minderheden.
Volgens de federale overheid hebben zwarte patiënten, zelfs na niet-dodelijke overdoses, maar half zoveel kans om naar een behandeling te worden doorverwezen als niet-Hispanic blanke patiënten.
Met het toenemende besef dat criminalisering en gevangenismaatregelen illegaal drugsgebruik niet afschrikken of de volksgezondheid verbeteren, is er behoefte aan schadebeperkend beleid. Deze omvatten wetten voor barmhartige Samaritanen, die een beperkte immuniteit bieden voor kleine drugsovertredingen en de toegang tot naloxon, een medicijn dat een overdosis kan voorkomen, vergemakkelijken.
Er zijn echter nog steeds raciale verschillen in de implementatie en effectiviteit van deze maatregelen. Uit een onderzoek van RTI International bleek dat zwarte en Latino injecterende drugsgebruikers beperkte toegang hebben tot de benodigde medicijnen.
Loftin Wilson, programmamanager bij de Harm Reduction Coalition in Durham, North Carolina, merkt op dat problemen van ongelijkheid wantrouwen in het systeem kweken, wat leidt tot een vicieuze cirkel waarin mensen die hulp nodig hebben moeilijker toegang krijgen tot instanties die ondersteuning kunnen bieden. Mensen die in behandeling zijn, hebben een legitieme angst dat als ze in contact komen met sociale diensten, ze hun baan, huisvesting of voogdij over hun kinderen kunnen verliezen.
Met het toenemende besef dat criminalisering en gevangenismaatregelen illegaal drugsgebruik niet afschrikken of de volksgezondheid verbeteren, is er behoefte aan schadebeperkend beleid. Deze omvatten wetten voor barmhartige Samaritanen, die een beperkte immuniteit bieden voor kleine drugsovertredingen en de toegang tot naloxon, een medicijn dat een overdosis kan voorkomen, vergemakkelijken.
Er zijn echter nog steeds raciale verschillen in de implementatie en effectiviteit van deze maatregelen. Uit een onderzoek van RTI International bleek dat zwarte en Latino injecterende drugsgebruikers beperkte toegang hebben tot de benodigde medicijnen.
Loftin Wilson, programmamanager bij de Harm Reduction Coalition in Durham, North Carolina, merkt op dat problemen van ongelijkheid wantrouwen in het systeem kweken, wat leidt tot een vicieuze cirkel waarin mensen die hulp nodig hebben moeilijker toegang krijgen tot instanties die ondersteuning kunnen bieden. Mensen die in behandeling zijn, hebben een legitieme angst dat als ze in contact komen met sociale diensten, ze hun baan, huisvesting of voogdij over hun kinderen kunnen verliezen.
"Dit is nog een voorbeeld van de negatieve ervaringen van mensen die drugs gebruiken.De impact is niet voor iedereen hetzelfde, en voor zwarten die behandeling zoeken is het een heel andere ervaring dan voor blanken " - aldus Wilson.
Kathleen Burlew, psychologe aan de Universiteit van Cincinnati, benadrukt dat zwarte patiënten vaak later in behandeling gaan dan blanken en minder kans hebben om de behandeling af te maken. Ze wijst erop dat het wantrouwen nauw samenhangt met de vooringenomenheid van artsen en het gebrek aan raciale en etnische diversiteit onder zorgverleners.
Federale middelen, zoals subsidies om gemeenschapsklinieken en behandelingsprogramma's voor opioïdengebruiksstoornissen te ondersteunen, zijn vaak overwegend wit.
In 2021 was 77% van de cliënten die met behulp van subsidies werden behandeld blank, vergeleken met 12,9% zwart en 2,8% indiaans. In sommige staten is deze ongelijkheid nog groter. In 2019 meldde North Carolina bijvoorbeeld dat 88% van alle ontvangers van een federale subsidie van 54 miljoen dollar blank was, terwijl slechts 7,5% zwart was. Inheemse Amerikanen vertegenwoordigen minder dan 1% van de ontvangers.
Kathleen Burlew, psychologe aan de Universiteit van Cincinnati, benadrukt dat zwarte patiënten vaak later in behandeling gaan dan blanken en minder kans hebben om de behandeling af te maken. Ze wijst erop dat het wantrouwen nauw samenhangt met de vooringenomenheid van artsen en het gebrek aan raciale en etnische diversiteit onder zorgverleners.
Federale middelen, zoals subsidies om gemeenschapsklinieken en behandelingsprogramma's voor opioïdengebruiksstoornissen te ondersteunen, zijn vaak overwegend wit.
In 2021 was 77% van de cliënten die met behulp van subsidies werden behandeld blank, vergeleken met 12,9% zwart en 2,8% indiaans. In sommige staten is deze ongelijkheid nog groter. In 2019 meldde North Carolina bijvoorbeeld dat 88% van alle ontvangers van een federale subsidie van 54 miljoen dollar blank was, terwijl slechts 7,5% zwart was. Inheemse Amerikanen vertegenwoordigen minder dan 1% van de ontvangers.
Ongelijke toegang tot medicijnen
Onderzoek heeft aangetoond dat er een tendens is onder aanbieders om medicatieondersteunde therapie (MAT) toe te passen, die FDA-goedgekeurde medicijnen omvat in combinatie met counseling en gedragstherapie.
Verslavingsdeskundigen beschouwen deze aanpak als de meest effectieve om het probleem van opioïdenmisbruik te bestrijden.Uit een onderzoek gepubliceerd in JAMA Network bleek echter dat ongeveer 40% van de 368 onderzochte Amerikaanse drugsbehandelingsprogramma's geen MTL aanbieden en dat 21% het gebruik ervan actief ontmoedigt.
Veel programma's zijn gebaseerd op de overtuiging dat verslaving een moreel probleem is en dat het gebruik van medicatie om nuchter te worden wordt gezien als het vervangen van de ene verslaving door de andere. Deze misvatting komt veel voor bij huisartsen die niet gespecialiseerd zijn in verslavingsbehandeling.
Onder de door de FDA goedgekeurde medicijnen zijn buprenorfine, methadon en naltrexon prominent aanwezig. Buprenorfine en methadon zijn synthetische opioïden die de opioïdereceptoren in de hersenen blokkeren, waardoor het hunkeren naar verslaving en ontwenningsverschijnselen worden verminderd.
Onderzoek heeft aangetoond dat er een tendens is onder aanbieders om medicatieondersteunde therapie (MAT) toe te passen, die FDA-goedgekeurde medicijnen omvat in combinatie met counseling en gedragstherapie.
Verslavingsdeskundigen beschouwen deze aanpak als de meest effectieve om het probleem van opioïdenmisbruik te bestrijden.Uit een onderzoek gepubliceerd in JAMA Network bleek echter dat ongeveer 40% van de 368 onderzochte Amerikaanse drugsbehandelingsprogramma's geen MTL aanbieden en dat 21% het gebruik ervan actief ontmoedigt.
Veel programma's zijn gebaseerd op de overtuiging dat verslaving een moreel probleem is en dat het gebruik van medicatie om nuchter te worden wordt gezien als het vervangen van de ene verslaving door de andere. Deze misvatting komt veel voor bij huisartsen die niet gespecialiseerd zijn in verslavingsbehandeling.
Onder de door de FDA goedgekeurde medicijnen zijn buprenorfine, methadon en naltrexon prominent aanwezig. Buprenorfine en methadon zijn synthetische opioïden die de opioïdereceptoren in de hersenen blokkeren, waardoor het hunkeren naar verslaving en ontwenningsverschijnselen worden verminderd.
Naltrexon is een injecteerbaar medicijn dat wordt gebruikt na detoxificatie en de effecten van opioïden blokkeert. Een minderheid van de verzekeringsmaatschappijen in de VS vergoedt alle drie de medicijnen en volgens de Centers for Disease Control and Prevention is de beschikbaarheid van de medicijnen veel lager voor zwarte burgers.
Studies tonen aan dat economische factoren en ras een grote invloed hebben op de beschikbaarheid van bepaalde medicijnen. Buprenorfine is bijvoorbeeld vaker te vinden in overwegend blanke provincies, terwijl klinieken die methadon aanbieden zich in arme raciale minderheden bevinden.
Methadon vereist dat patiënten dagelijks naar een kliniek gaan om het medicijn te ontvangen en toe te dienen onder toezicht van medisch personeel. Deze verplichting maakt het moeilijk om dagelijkse activiteiten uit te voeren, zoals studeren of een baan behouden. Er is ook het stigma dat verbonden is aan het wachten in een openbare wachtrij, die door voorbijgangers wordt gezien als een wachtrij voor een drugsbehandeling.
"Het behandelingssysteem is ontworpen op basis van raciale vooroordelen en een stigmatiserende kijk op mensen met een verslaving, zonder rekening te houden met privacy en waardigheid, en zonder verslaving te erkennen als een gezondheidsprobleem" - merkt Andrew Kolodny op, medisch directeur van het Opioid Policy Research Center aan de Brandeis Universiteit.
De situatie wordt nog verergerd door het feit dat methadon is geclassificeerd als een gereguleerde stof van Bijlage II, die wordt geassocieerd met een hoog risico op misbruik en de mogelijkheid van lichamelijke of psychologische afhankelijkheid. Deze classificatie geeft de drug een quasi-criminele status en geeft klinieken de reputatie van aan minderheden gelieerde plaatsen.
Tegelijkertijd is het verhaal van buprenorfine heel anders. Na een dramatische toename van opioïde gebruiksproblemen in blanke gemeenschappen, ondernam het Congres actie om minder stigmatiserende behandelingen te creëren.
De Drug Abuse Treatment Act van 2000 (DATA 2000) hief een 86 jaar oud verbod op het gebruik van verdovende middelen op, zoals buprenorfine, dat nu verkrijgbaar is onder de merknamen Subutex en Suboxone.
De meeste artsen die een speciale vergunning hebben om het voor te schrijven, werken alleen met particuliere verzekeringen en contant geld, waardoor buprenorfine toegankelijker is voor welgestelde, meestal blanke patiënten. In een nationaal onderzoek uit 2015 was ongeveer 95% van de patiënten die buprenorfine gebruikten blank, waarvan 34% een particuliere ziektekostenverzekering had.
Tegelijkertijd is het verhaal van buprenorfine heel anders. Na een dramatische toename van opioïde gebruiksproblemen in blanke gemeenschappen, ondernam het Congres actie om minder stigmatiserende behandelingen te creëren.
De Drug Abuse Treatment Act van 2000 (DATA 2000) hief een 86 jaar oud verbod op het gebruik van verdovende middelen op, zoals buprenorfine, dat nu verkrijgbaar is onder de merknamen Subutex en Suboxone.
De meeste artsen die een speciale vergunning hebben om het voor te schrijven, werken alleen met particuliere verzekeringen en contant geld, waardoor buprenorfine toegankelijker is voor welgestelde, meestal blanke patiënten. In een nationaal onderzoek uit 2015 was ongeveer 95% van de patiënten die buprenorfine gebruikten blank, waarvan 34% een particuliere ziektekostenverzekering had.
https://health.usnews.com/doctors/john-woodyearjr-556732
John Woodyear, een verslavingsspecialist in Troy, North Carolina, ziet een aanzienlijke toename van het aantal sterfgevallen door overdoses onder zwarten en inheemse Amerikanen - een stijging van respectievelijk 66% en 93% van 2019 tot 2020. Zijn klantenkring is overwegend blank - 90% - ondanks dat zwarten 31% van de bevolking van de stad uitmaken. Nieuwe patiënten blijven komen door verwijzingen van vrienden.
https://www.medstarfamilychoicedc.com/enrollees/dc-healthcare-alliance/provider/edwin-c-chapman
De Edwin Chapman Clinic in een arme en overwegend zwarte buurt in Washington, D.C., biedt behandeling voor opioïdenverslaving en de meeste van zijn patiënten zijn zwart. Chapman wordt geconfronteerd met beperkingen van verzekeraars die voorafgaande toestemming vereisen om buprenorfine voor te schrijven en geen rekening houden met het feit dat zwarte patiënten hogere doses nodig kunnen hebben. Hij merkt op dat veel artsen huiverig zijn om dergelijke patiënten te nemen uit angst voor hun economische en geestelijke gezondheidsproblemen.
Wilson benadrukt de culturele vooringenomenheid tegen het gebruik van buprenorfine, waar mensen het slechts zien als een vervanging van de ene drug voor de andere. Gooch is het ermee eens dat het wantrouwen tegenover zorgsystemen de Afro-Amerikaanse gemeenschap omvat, waar men gelooft dat drugsverslaving een morele kwestie is.
John Woodyear, een verslavingsspecialist in Troy, North Carolina, ziet een aanzienlijke toename van het aantal sterfgevallen door overdoses onder zwarten en inheemse Amerikanen - een stijging van respectievelijk 66% en 93% van 2019 tot 2020. Zijn klantenkring is overwegend blank - 90% - ondanks dat zwarten 31% van de bevolking van de stad uitmaken. Nieuwe patiënten blijven komen door verwijzingen van vrienden.
https://www.medstarfamilychoicedc.com/enrollees/dc-healthcare-alliance/provider/edwin-c-chapman
De Edwin Chapman Clinic in een arme en overwegend zwarte buurt in Washington, D.C., biedt behandeling voor opioïdenverslaving en de meeste van zijn patiënten zijn zwart. Chapman wordt geconfronteerd met beperkingen van verzekeraars die voorafgaande toestemming vereisen om buprenorfine voor te schrijven en geen rekening houden met het feit dat zwarte patiënten hogere doses nodig kunnen hebben. Hij merkt op dat veel artsen huiverig zijn om dergelijke patiënten te nemen uit angst voor hun economische en geestelijke gezondheidsproblemen.
Wilson benadrukt de culturele vooringenomenheid tegen het gebruik van buprenorfine, waar mensen het slechts zien als een vervanging van de ene drug voor de andere. Gooch is het ermee eens dat het wantrouwen tegenover zorgsystemen de Afro-Amerikaanse gemeenschap omvat, waar men gelooft dat drugsverslaving een morele kwestie is.
Volgens Volkow is er een nieuwe benadering van drugsverslaving nodig die rekening houdt met vooroordelen. Gevangenissen kunnen plaatsen zijn voor verandering, omdat veel gevangenen stoornissen in middelengebruik hebben. Maar slechts 1 op de 13 krijgt de hulp die ze nodig hebben. Sommige lokale programma's, zoals de RIvER-kliniek in Pittsburgh, proberen recidive te verminderen door hulp te bieden na vrijlating.
New York heeft preventiecentra voor overdoses opgezet die bijna 200 gevallen hebben voorkomen. Californië heeft een wet geïmplementeerd om patiënten te informeren over behandeling en de federale overheid heeft strenge regels opgeschort die begeleiding via telemedicine toestaan voor het ontvangen van methadon. Deze stappen zouden kunnen leiden tot een rechtvaardiger en beter onderbouwd beleid voor de behandeling van drugsverslaving.