Wyzwania w dostępie do najlepszych praktyk w leczeniu uzależnień
Historia jednego z pacjentów otrzymujących leczenie uzależnień od Sarah Wakeman odzwierciedla jego pogląd na proces i przeszkody, z którymi się boryka. Pod pseudonimem Sandy po raz pierwszy zetknął się z opioidami w szkole średniej z przepisu lekarza po kontuzji sportowej.
"Uzależniłem się odtego i uzależniłem się od opioidów jeszcze w college'u po eksperymentowaniu z narkotykami z moim współlokatorem.Wkrótce uzależniłem się od heroiny " - mówi Sandy.
Przez kilka lat jego życie chyliło się ku upadkowi: długi, zwolnienia, niepłacenie rachunków, aresztowania, ciągłe wyjazdy na odwyk i uczestnictwo w programie 12 kroków.
Sandy dołą czył do praktyki Wakemana kilka lat temu. Obecnie jego stan jest stabilny: przyjmuje buprenorfinę, ma pracę, mieszkanie, a nawet nowego zwierzaka. Opisał jednak trudności i nieufność, jakich doświadczał ze strony otoczenia, w tym osób, które miały mu pomagać, takich jak lekarze i psychiatrzy. Nawet teraz farmaceuci czasami boją się odnowić jego receptę na buprenorfinę, więc ukrywa zapasowe dawki, aby uniknąć braku leków, a to, jak zauważył, może być niebezpieczne dla osoby uzależnionej.
Piętno społeczne dodatkowo komplikuje wyzwania, przed jakimi stoi Sandy podczas leczenia buprenorfiną. Chociaż lek ten jest przeznaczony do długotrwałej terapii, podaje się go w małych dawkach, które wymagają uzupełniania co kilka dni lub tygodni. Gdyby był mniej zmotywowany, wątpi, że mógłby odnieść sukces, lub gdyby miał mniej przywilejów - w końcu Sandy, wykształcony biały mężczyzna po trzydziestce, dorastał w rodzinie profesjonalistów medycznych.
Bariery w leczeniu, w tym logistyczne i ideologiczne, są częściowo związane z tymi, którzy cierpią z powodu uzależnienia i znajdują się na marginesie społeczeństwa. Uzależnienie łączy się zinnymi problemami społecznymi, takimi jak bezdomność, ubóstwo, zaburzenia zdrowia psychicznego, nieleczona trauma i epidemia samotności, która rozwija się w całym kraju.
W 2020 r. liczba przedawkowań opioidów znacznie wzrosła z powodupandemii COVID-19, częściowo z powodu izolacji ludzi od siebie nawzajem i od leczenia .Rasizm również odgrywa znaczącą rolę w ograniczaniu dostępu do leczenia, podobnie jak masowe uwięzienie. Zwłaszcza na obszarach wiejskich Stanów Zjednoczonych nie ma wystarczającej liczby specjalistów w zakresie leczenia uzależnień od narkotyków, co sprawia, że podstawowa opieka podstawowa jestniedostępna dla wszystkich pacjentów.
Do niedawna około 60% osób mieszkających na obszarach wiejskich żyło w miejscach, w których nie było lekarzy uprawnionych do przepisywania buprenorfiny. Zmieniło się to jednak w zeszłym roku, po uchyleniu ustawy wymagającej specjalnego zezwolenia na wydawanie leku. W Madison w stanie Wisconsin, gdzie dr Elizabeth Afshar pracuje z osobami uzależnionymi, wielu pacjentów codziennie pokonuje duże odległości, aby umówić się na wizytę, która trwa zaledwie 30 minut. Salisbury-Afshar zauważa, że ludzie są zmuszeni spędzić cały dzień w podróży do kliniki z powodu braku innych możliwości.
Dr Afshar mówi, że na obszarach wiejskich wielu lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy mogliby być pierwszą linią opieki dla osób uzależnionych, jest zbyt przytłoczonych, aby to zrobić. Zauważa, że nie ma wystarczającej liczby wykwalifikowanych specjalistów w tej dziedzinie, aby zapewnić każdemu potrzebne leczenie. Prowadzi to do sytuacji, w której wiele osób nie ma dostępu do potrzebnych leków lub nie jest w stanie kontynuować leczenia.
Dr Joudry z Pittsburgha twierdzi, że amerykański system opieki zdrowotnej nie jest przygotowany do pomocy osobom uzależnionym od narkotyków i innym wrażliwym grupom. Skupienie się na innowacjach technologicznych czasami odwraca uwagę od problemów socjologicznych i ekonomicznych spowodowanych epidemią narkotyków. Należy pamiętać, że samo leczenie, takie jak terapia wspomagana medycznie, nie zawsze rozwiązuje wszystkie problemy związane z uzależnieniem. Sukces takiego leczenia zależy od szerokiego zakresu czynników społecznych i ekonomicznych, które mogą mieć wpływ na pacjenta.
Dr Afshar mówi, że na obszarach wiejskich wielu lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy mogliby być pierwszą linią opieki dla osób uzależnionych, jest zbyt przytłoczonych, aby to zrobić. Zauważa, że nie ma wystarczającej liczby wykwalifikowanych specjalistów w tej dziedzinie, aby zapewnić każdemu potrzebne leczenie. Prowadzi to do sytuacji, w której wiele osób nie ma dostępu do potrzebnych leków lub nie jest w stanie kontynuować leczenia.
Dr Joudry z Pittsburgha twierdzi, że amerykański system opieki zdrowotnej nie jest przygotowany do pomocy osobom uzależnionym od narkotyków i innym wrażliwym grupom. Skupienie się na innowacjach technologicznych czasami odwraca uwagę od problemów socjologicznych i ekonomicznych spowodowanych epidemią narkotyków. Należy pamiętać, że samo leczenie, takie jak terapia wspomagana medycznie, nie zawsze rozwiązuje wszystkie problemy związane z uzależnieniem. Sukces takiego leczenia zależy od szerokiego zakresu czynników społecznych i ekonomicznych, które mogą mieć wpływ na pacjenta.
Jak możemy to zmienić?
To doświadczenie pokazuje naukową potrzebę stworzenia nowych metod leczenia w celu zmniejszenia liczby zgonów spowodowanych przedawkowaniem. Badania zidentyfikowały kilka obiecujących podejść, w tym interwencje redukcji szkód, które już zaczynają być szeroko stosowane. Pomimo długich kontrowersji związanych z poglądem, że redukcjaszkód może przyczynić się do nadużywania narkotyków, podejście to zyskało akceptację wśród usługodawców i decydentów.
Dziesięciolecia badań prowadzonych w Stanach Zjednoczonych, a także w krajach takich jak Kanada i Ukraina, pokazują, że zarówno ratuje życie, jak i oszczędza pieniądze.
Pomimo powolnego i nierównomiernego postępu, ogólnokrajowa inicjatywa mająca na celu wprowadzenie programów materialnego wsparcia opieki zdrowotnej (MAT) do więzień i aresztów - pobudzona częściowo przez spory sądowe ACLU w kilku stanach - nabiera rozpędu.
To doświadczenie pokazuje naukową potrzebę stworzenia nowych metod leczenia w celu zmniejszenia liczby zgonów spowodowanych przedawkowaniem. Badania zidentyfikowały kilka obiecujących podejść, w tym interwencje redukcji szkód, które już zaczynają być szeroko stosowane. Pomimo długich kontrowersji związanych z poglądem, że redukcjaszkód może przyczynić się do nadużywania narkotyków, podejście to zyskało akceptację wśród usługodawców i decydentów.
Dziesięciolecia badań prowadzonych w Stanach Zjednoczonych, a także w krajach takich jak Kanada i Ukraina, pokazują, że zarówno ratuje życie, jak i oszczędza pieniądze.
Pomimo powolnego i nierównomiernego postępu, ogólnokrajowa inicjatywa mająca na celu wprowadzenie programów materialnego wsparcia opieki zdrowotnej (MAT) do więzień i aresztów - pobudzona częściowo przez spory sądowe ACLU w kilku stanach - nabiera rozpędu.
Staje się to pilne, biorąc pod uwagę, że liczba zgonów z powodu przedawkowania narkotyków lub alkoholu wzrosła o ponad 600% w więzieniach stanowych w latach 2001-2018, według Bureau of Justice Statistics, które stwierdziło, że w 2009 r. (ostatni rok z danymi krajowymi) wskaźnik ten wynosił prawie 2%. Jedna trzecia więźniów cierpi na zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych. Badanie przeprowadzone w 2015 roku w Karolinie Północnej wykazało, że osoby niedawno zwolnione z więzienia miały 40-krotnie wyższe ryzyko przedawkowania niż mieszkańcy innych stanów.
W 2014 rokuMassachusetts General Hospital w Bostonie, gdzie pracuje Wakeman, otworzył jedną z pierwszych w kraju "klinik pomostowych", mających na celu wypełnienie luki między przyjęciem pacjenta z oddziału ratunkowego (np. po przedawkowaniu) a długotrwałym leczeniem. Wakeman zauważył, że okres leczenia uzależnień jest kluczowym czasem, w którym ryzyko nawrotu lub przedawkowania jest wysokie.
Pacjenci mogą zgłosić się do kliniki pomostowej bez umawiania się na wizytę - tego samego dnia po wypisaniu z izby przyjęć lub bezpośrednio z ulicy - i rozpocząć leczenie buprenorfiną. Mogą również skorzystać z porad psychiatrycznych, wziąć udział w programie odwykowym i uzyskać opiekę medyczną, a także skorzystać z redukcji szkód, jeśli nadal używają narkotyków. Wakeman zauważył, że ci, którzy chcą, mogą po prostu usiąść, napić się kawy i zrelaksować się tutaj, jeśli potrzebują bezpiecznego miejsca.
W 2014 rokuMassachusetts General Hospital w Bostonie, gdzie pracuje Wakeman, otworzył jedną z pierwszych w kraju "klinik pomostowych", mających na celu wypełnienie luki między przyjęciem pacjenta z oddziału ratunkowego (np. po przedawkowaniu) a długotrwałym leczeniem. Wakeman zauważył, że okres leczenia uzależnień jest kluczowym czasem, w którym ryzyko nawrotu lub przedawkowania jest wysokie.
Pacjenci mogą zgłosić się do kliniki pomostowej bez umawiania się na wizytę - tego samego dnia po wypisaniu z izby przyjęć lub bezpośrednio z ulicy - i rozpocząć leczenie buprenorfiną. Mogą również skorzystać z porad psychiatrycznych, wziąć udział w programie odwykowym i uzyskać opiekę medyczną, a także skorzystać z redukcji szkód, jeśli nadal używają narkotyków. Wakeman zauważył, że ci, którzy chcą, mogą po prostu usiąść, napić się kawy i zrelaksować się tutaj, jeśli potrzebują bezpiecznego miejsca.
Kliniki Bridge są otwierane w innych lokalizacjach, w tym w kilkudziesięciu w samej Kalifornii, a wczesne dane pokazują, że doprowadziły one do obiecujących wskaźników leczenia MAT i powiązały pacjentów z długoterminowym leczeniem uzależnień .Efekty te mogą rozciągać się na inne części szpitala.
Jedno z badań przeprowadzonych przez naukowców z Syracuse w stanie Nowy Jork wykazało, że liczba wizyt na izbie przyjęć spadła o 42% w ciągu sześciu miesięcy po otwarciu kliniki pomostowej. Badania pokazują również, że kliniki pomostowe pomagają wypełnić lukę w opiece nad pacjentami z "klinicznie złożonymi" przypadkami: pacjentami ze współwystępującymi uzależnieniami, poważnymi chorobami psychicznymi, bezdomnością i infekcjami, takimi jak HIV lub zapalenie wątroby.
W przypadkach, w których lekarze podstawowej opieki zdrowotnej są ograniczeni, pielęgniarki mogą być kluczem do zapewnienia dostępu do opieki.
Od 2016 r. przepisy federalne zezwalają pielęgniarkom i asystentom lekarzy (PA) na przepisywanie buprenorfiny, ale pozostaje ona niedostępna w niektórych stanach, w tym w tych najbardziej dotkniętych kryzysem przedawkowania, ze względu na ograniczenia regulacyjne.
Jedno z badań przeprowadzonych przez naukowców z Syracuse w stanie Nowy Jork wykazało, że liczba wizyt na izbie przyjęć spadła o 42% w ciągu sześciu miesięcy po otwarciu kliniki pomostowej. Badania pokazują również, że kliniki pomostowe pomagają wypełnić lukę w opiece nad pacjentami z "klinicznie złożonymi" przypadkami: pacjentami ze współwystępującymi uzależnieniami, poważnymi chorobami psychicznymi, bezdomnością i infekcjami, takimi jak HIV lub zapalenie wątroby.
W przypadkach, w których lekarze podstawowej opieki zdrowotnej są ograniczeni, pielęgniarki mogą być kluczem do zapewnienia dostępu do opieki.
Od 2016 r. przepisy federalne zezwalają pielęgniarkom i asystentom lekarzy (PA) na przepisywanie buprenorfiny, ale pozostaje ona niedostępna w niektórych stanach, w tym w tych najbardziej dotkniętych kryzysem przedawkowania, ze względu na ograniczenia regulacyjne.
Na przykład stan Tennessee surowo zabrania pielęgniarkom i pracownikom medycznym przepisywania buprenorfiny, co oznacza, że nie mogą oni w pełni wykorzystać swojego wykształcenia i kwalifikacji. Matthew, pielęgniarka psychiatryczna i profesor kliniczny na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco, który kieruje medycznymi aspektami zarządzania używaniem substancji w UCSF Health, zauważa, że pielęgniarki zaawansowanej praktyki, zwłaszcza w zakresie zdrowia psychicznego, mają wykształcenie i doświadczenie niezbędne do skutecznego leczenia zaburzeń związanych z używaniem substancji.
Wraz z wprowadzeniem uprawnień do wystawiania recept dla pielęgniarek i federalnych dostawców usług zdrowotnych, pielęgniarki i dostawcy usług zdrowotnych złożyli więcej wniosków o licencję niż lekarze, co odzwierciedla ich gotowość i chęć podjęcia bardziej aktywnej roli w zapewnianiu opieki.
Rozszerzenie opieki metadonowej na zwykłe placówki opieki zdrowotnej, podobnie jak w innych krajach, byłobyznaczącym krokiem w zapewnieniu dostępności. Na początku pandemii Covid kliniki metadonu złagodziły swoje zasady, zezwalając na przyjmowanie większej liczby dawek na wynos i umożliwiając członkom rodziny odbieranieleków dla pacjentów poddanych kwarantannie, co wskazuje na możliwe zmiany w przyszłości.
Wraz z wprowadzeniem uprawnień do wystawiania recept dla pielęgniarek i federalnych dostawców usług zdrowotnych, pielęgniarki i dostawcy usług zdrowotnych złożyli więcej wniosków o licencję niż lekarze, co odzwierciedla ich gotowość i chęć podjęcia bardziej aktywnej roli w zapewnianiu opieki.
Rozszerzenie opieki metadonowej na zwykłe placówki opieki zdrowotnej, podobnie jak w innych krajach, byłobyznaczącym krokiem w zapewnieniu dostępności. Na początku pandemii Covid kliniki metadonu złagodziły swoje zasady, zezwalając na przyjmowanie większej liczby dawek na wynos i umożliwiając członkom rodziny odbieranieleków dla pacjentów poddanych kwarantannie, co wskazuje na możliwe zmiany w przyszłości.
Rozważany przez Kongres projekt ustawy Modernizing Opioid Treatment Access (MOTA ) zezwalałbylekarzom medycyny uzależnień i psychiatrii na przepisywanie metadonu. Badania wykazują, że pacjenci zmniejszają ryzyko przedawkowania lub nadużycia, jeśli są w stanie zabrać ze sobą więcej leku.
Opinie na temat MOTA różnią się wśród specjalistów ds. uzależnień: niektórzy uważają, że ustawa idzie za daleko, zwiększając ryzyko przedawkowania, podczas gdyinni uważają, że nie rozszerza ona wystarczająco dostępu .Rachel Simon, lekarz z kliniki metadonowej w szpitalu Bellevue w Nowym Jorku, postrzega MOTA jako ważny pierwszy krok w kierunku zmniejszenia barier w leczeniu. "Metadon jest skutecznym lekiem. Nadszedł czas na zmiany" - mówi.
Co by się stało, gdybyśmy usunęli leczenie ze sterylnych placówek medycznych?
Niektórym pacjentom może pomóc oddzielenie leczenia od formalnych placówek opieki zdrowotnej. Kontekst ma znaczenie, a uczynienie leczenia bardziej autentycznym kulturowo może odnieść sukces tam, gdzie inne podejścia zawodzą.
Opinie na temat MOTA różnią się wśród specjalistów ds. uzależnień: niektórzy uważają, że ustawa idzie za daleko, zwiększając ryzyko przedawkowania, podczas gdyinni uważają, że nie rozszerza ona wystarczająco dostępu .Rachel Simon, lekarz z kliniki metadonowej w szpitalu Bellevue w Nowym Jorku, postrzega MOTA jako ważny pierwszy krok w kierunku zmniejszenia barier w leczeniu. "Metadon jest skutecznym lekiem. Nadszedł czas na zmiany" - mówi.
Co by się stało, gdybyśmy usunęli leczenie ze sterylnych placówek medycznych?
Niektórym pacjentom może pomóc oddzielenie leczenia od formalnych placówek opieki zdrowotnej. Kontekst ma znaczenie, a uczynienie leczenia bardziej autentycznym kulturowo może odnieść sukces tam, gdzie inne podejścia zawodzą.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
Imani Breakthrough Project z siedzibą w Connecticut, uruchomiony w 2017 roku, oferuje leczenie uzależnień w czarnych i latynoskich kościołach jako sposób na rozwiązanie problemu nierówności rasowych w leczeniu. Program, opracowany przez psychiatrów uzależnień z Yale ,Ayanę Jordan i Chirell Bellamy("Imani" oznacza "fait" w języku suahili), składa się z cotygodniowych sesji wzajemnego wsparcia i powrotu do zdrowia, a także indywidualnego coachingu i terapii poznawczo-behawioralnej, odbywających się w kościołach.
Projekt zrodził się w rzeczywistości z pilnej potrzeby - w czasie, gdy liczba zgonów z powodu przedawkowania wśród czarnoskórych i Latynosów rosła, ale media skupiały się głównie na białych wiejskich ofiarach epidemii.
Tak długo, jak program ten był rozwijany, przytłaczającym przesłaniem było to, że ludzie nie chcieli szukać tradycyjnej pomocy. Nie czuli się bezpiecznie. Szczególnie czarnoskórzy Amerykanie często nie uf ająplacówkom medycznym - i jest ku temu dobry historyczny powód.
Dla wielu pacjentów duchowość jest ważna dla powrotu do zdrowia, więc sam kościół stanowi formę interwencji: świętą i znajomą przestrzeń, w której ludzie ze społeczności czuli się znani.
Początkowo program był zlokalizowany w ośmiu kościołach w Connecticut, ale ostatnio rozsz erzył się naRhode Island i Nowy Orlean, z planami otwarcia w Bostonie i Nowym Jorku.
Projekt zrodził się w rzeczywistości z pilnej potrzeby - w czasie, gdy liczba zgonów z powodu przedawkowania wśród czarnoskórych i Latynosów rosła, ale media skupiały się głównie na białych wiejskich ofiarach epidemii.
Tak długo, jak program ten był rozwijany, przytłaczającym przesłaniem było to, że ludzie nie chcieli szukać tradycyjnej pomocy. Nie czuli się bezpiecznie. Szczególnie czarnoskórzy Amerykanie często nie uf ająplacówkom medycznym - i jest ku temu dobry historyczny powód.
Dla wielu pacjentów duchowość jest ważna dla powrotu do zdrowia, więc sam kościół stanowi formę interwencji: świętą i znajomą przestrzeń, w której ludzie ze społeczności czuli się znani.
Początkowo program był zlokalizowany w ośmiu kościołach w Connecticut, ale ostatnio rozsz erzył się naRhode Island i Nowy Orlean, z planami otwarcia w Bostonie i Nowym Jorku.
Nowa wersja programu Imani została uruchomiona w 2021 r. jako pięcioletni projekt finansowany przez NIH, w ramach którego uczestnicy mogą konsultować się z czarnoskórymi lub latynoskimi psychiatrami za pośrednictwem telemedycyny, aby rozpocząć MAT w swoim kościele. Ostatecznym celem jest wdrożenie modelu Imani w całym kraju.
Zgodnie z badaniem pierwszych trzech lat Imani, zdumiewające 42% uczestników pozostało w programie po 12 tygodniach.
Nie ma idealnego porównania z leczeniem w standardowych placówkach medycznych, ale analiza danych z 2016 r. dotyczących leczenia uzależnień od narkotyków wykazała, że 20% czarnoskórych pacjentów i 15% latynoskich pacjentów ukończyło programy, w porównaniu do 60% białych pacjentów .Uczestnicy poprawili również swoje wyniki w testach oceniających zdrowie i postawę obywatelską.
Twórcy projektu zaobserwowali doskonałe wyniki w zakresie całkowitego zaprzestania lub ograniczenia używania substancji.
Założyciele projektu twierdzą, że po raz pierwszy widzieli środowisko, w którym suwerenność czarnoskórych lub Latynosów jest naprawdę jasna. W kraju, wktórym podwójna tożsamość osoby kolorowej z uzależnieniem oznacza, że "jesteś całkowicie wyrzucony", ten projekt ma miejsce, w którym członkowie kościoła są tam dla ludzi, którzy wyglądają jak ty, witają cię i integrują opiekę medyczną.
Założyciele projektu twierdzą, że po raz pierwszy widzieli środowisko, w którym suwerenność czarnoskórych lub Latynosów jest naprawdę jasna. W kraju, wktórym podwójna tożsamość osoby kolorowej z uzależnieniem oznacza, że "jesteś całkowicie wyrzucony", ten projekt ma miejsce, w którym członkowie kościoła są tam dla ludzi, którzy wyglądają jak ty, witają cię i integrują opiekę medyczną.
