Embora os medicamentos sejam bons para a dependência de opioides, a maioria dos centros de reabilitação não os utiliza.A equipe do BB decidiu investigar esse problema e conta para você.
Em 2011, Ian McLoone estava na primeira festa de aniversário de seu filho quando recebeu uma ligação de um centro de reabilitação de drogas de Minneapolis pedindo para voltar mais cedo.
McLoon logo percebeu que estava enfrentando problemas. Ele havia perdido o toque de recolher no dia anterior enquanto acompanhava a família de outro cliente em sua visita. Depois de receber um telefonema, ele disse à família que tinha de ir embora e saiu da festa com vergonha. Nos dias seguintes, o "banco" o aguardava.
"Na verdade, o banco ficava no corredor. Você podia sentar-se nele desde o café da manhã até o jantar" - lembra McLoone.
Enquanto estava nessa posição, McLoone, que estava sendo tratado de dependência de opioides na RS Eden, não pôde participar da maioria das atividades em grupo. Ele foi proibido de participar de workshops, de socializar com outras pessoas no programa, ou mesmo de usar o telefone ou assistir à televisão. Ele era obrigado a ficar sentado em silêncio entre as pessoas. Essa abordagem da RS Eden ao tratamento, segundo ele, pode ser descrita como: "Nós derrubamos para construir novamente".
Em 2011, Ian McLoone estava na primeira festa de aniversário de seu filho quando recebeu uma ligação de um centro de reabilitação de drogas de Minneapolis pedindo para voltar mais cedo.
McLoon logo percebeu que estava enfrentando problemas. Ele havia perdido o toque de recolher no dia anterior enquanto acompanhava a família de outro cliente em sua visita. Depois de receber um telefonema, ele disse à família que tinha de ir embora e saiu da festa com vergonha. Nos dias seguintes, o "banco" o aguardava.
"Na verdade, o banco ficava no corredor. Você podia sentar-se nele desde o café da manhã até o jantar" - lembra McLoone.
Enquanto estava nessa posição, McLoone, que estava sendo tratado de dependência de opioides na RS Eden, não pôde participar da maioria das atividades em grupo. Ele foi proibido de participar de workshops, de socializar com outras pessoas no programa, ou mesmo de usar o telefone ou assistir à televisão. Ele era obrigado a ficar sentado em silêncio entre as pessoas. Essa abordagem da RS Eden ao tratamento, segundo ele, pode ser descrita como: "Nós derrubamos para construir novamente".
McLoone agora está se sentindo bem e não consome heroína desde 2010. No entanto, ele afirma que foi a postura inadequada da RS Eden em relação à metadona, um tratamento para a dependência de opioides, que afetou sua recuperação. De fato, ele relatou que a RS Eden o incentivou a deixar a metadona, o que o levou a ser estigmatizado por usar a droga. Sua mãe teve até mesmo de convencê-lo a continuar tomando metadona, dizendo: "Por que você não usa todos os meios disponíveis para finalmente se recuperar?".
Essa é a realidade do sistema americano de reabilitação de drogas.
Medicamentos como metadona, buprenorfina e naltrexona são considerados o padrão no tratamento da dependência de opioides. Estudos mostram que esses medicamentos podem reduzir as taxas de mortalidade entre os dependentes em 50% ou mais, além de melhorar a retenção no tratamento em comparação com os métodos não medicamentosos.
No entanto, muitos centros de reabilitação nos EUA veem a medicação com desconfiança ou até mesmo com desdém, preferindo métodos que não são validados cientificamente, como os testes forenses.
De acordo com agências federais, apenas 42% das quase 15.000 instalações monitoradas pela Administração de Serviços de Saúde Mental e Abuso de Substâncias (SAMHSA) oferecem medicação para a dependência de opioides. Menos de 3% oferecem todos os três medicamentos aprovados pelo governo federal: metadona, buprenorfina e naltrexona.
Essa é a realidade do sistema americano de reabilitação de drogas.
Medicamentos como metadona, buprenorfina e naltrexona são considerados o padrão no tratamento da dependência de opioides. Estudos mostram que esses medicamentos podem reduzir as taxas de mortalidade entre os dependentes em 50% ou mais, além de melhorar a retenção no tratamento em comparação com os métodos não medicamentosos.
No entanto, muitos centros de reabilitação nos EUA veem a medicação com desconfiança ou até mesmo com desdém, preferindo métodos que não são validados cientificamente, como os testes forenses.
De acordo com agências federais, apenas 42% das quase 15.000 instalações monitoradas pela Administração de Serviços de Saúde Mental e Abuso de Substâncias (SAMHSA) oferecem medicação para a dependência de opioides. Menos de 3% oferecem todos os três medicamentos aprovados pelo governo federal: metadona, buprenorfina e naltrexona.
Como resultado, a melhor abordagem para combater a epidemia de opioides, que levou a mais de 700.000 mortes por overdose nos EUA desde 1999, ainda é subutilizada. As pessoas respondem a várias pesquisas dos principais veículos jornalísticos (que estudam o problema) relatando que os tratamentos disponíveis baseados em evidências - inclusive medicamentos - são caros, de difícil acesso e, às vezes, intencionalmente ignorados pelos centros de tratamento de dependência.
Embora o tratamento assistido por medicamentos não seja a única forma eficaz de combater a dependência de opioides, técnicas como terapia cognitivo-comportamental, entrevista motivacional e gerenciamento de contingência também são apoiadas por evidências científicas que comprovam sua eficácia.
Ainda assim, Keith Humphries, especialista em política de drogas de Stanford, diz que é imperativo que os medicamentos sejam considerados a primeira linha de escolha para o tratamento da dependência de opioides. " Ninguém deve ser forçado a tomá-la, mas ela deve ser oferecida a todas as pessoas em qualquer programa decente de tratamento de dependência de opioides " - escreve ele.
Por que os centros de reabilitação rejeitam a abordagem científica?
Quando a RS Eden abriu suas portas na década de 1970, alguns pacientes tiveram de suportar algumas medidas bastante rigorosas: às vezes, tinham a cabeça raspada e eram obrigados a usar fraldas. Essas práticas foram inspiradas pelo movimento Synanon, associado a um dos fundadores da RS Eden, de acordo com Dan Kane, presidente da organização.
Embora o tratamento assistido por medicamentos não seja a única forma eficaz de combater a dependência de opioides, técnicas como terapia cognitivo-comportamental, entrevista motivacional e gerenciamento de contingência também são apoiadas por evidências científicas que comprovam sua eficácia.
Ainda assim, Keith Humphries, especialista em política de drogas de Stanford, diz que é imperativo que os medicamentos sejam considerados a primeira linha de escolha para o tratamento da dependência de opioides. " Ninguém deve ser forçado a tomá-la, mas ela deve ser oferecida a todas as pessoas em qualquer programa decente de tratamento de dependência de opioides " - escreve ele.
Por que os centros de reabilitação rejeitam a abordagem científica?
Quando a RS Eden abriu suas portas na década de 1970, alguns pacientes tiveram de suportar algumas medidas bastante rigorosas: às vezes, tinham a cabeça raspada e eram obrigados a usar fraldas. Essas práticas foram inspiradas pelo movimento Synanon, associado a um dos fundadores da RS Eden, de acordo com Dan Kane, presidente da organização.
O Synanon, que começou como um programa de reabilitação para viciados em drogas, transformou-se com o tempo no que hoje é visto como um "culto violento" e, atualmente, a organização não existe mais. Entretanto, algumas das técnicas originadas na Synanon continuam a ser usadas no campo do tratamento de drogas até hoje.
Quando McLoon foi parar no RS Eden (por meio de fundos do tribunal e do governo), as práticas de cabeças raspadas e fraldas foram esquecidas há muito tempo. O centro operava métodos como punição "de banco" e uma técnica conhecida como "brincar", baseada nas abordagens de Synanon.
Como parte dessa prática, os pacientes escreviam e enviavam reclamações sobre seus companheiros de tribo ao longo de uma semana, que depois eram lidas em sessões de grupo. Esperava-se que os participantes montassem defesas vigorosas, que às vezes se transformavam em discussões emocionais e até mesmo em brigas, como lembra McLoon.
Quando McLoon foi parar no RS Eden (por meio de fundos do tribunal e do governo), as práticas de cabeças raspadas e fraldas foram esquecidas há muito tempo. O centro operava métodos como punição "de banco" e uma técnica conhecida como "brincar", baseada nas abordagens de Synanon.
Como parte dessa prática, os pacientes escreviam e enviavam reclamações sobre seus companheiros de tribo ao longo de uma semana, que depois eram lidas em sessões de grupo. Esperava-se que os participantes montassem defesas vigorosas, que às vezes se transformavam em discussões emocionais e até mesmo em brigas, como lembra McLoon.
Kane reconheceu que seu programa cometeu erros no passado. Embora o benching não seja mais usado, o "playcalling" ainda é utilizado, e ele geralmente defende essas práticas na RS Eden. "Confronto" é um termo com muitas nuances e níveis diferentes, observou ele. "Acreditamos que as pessoas precisam aceitar seu verdadeiro eu antes de poderem mudar a si mesmas". Kane também acrescentou: "Nosso foco principal é ajudar as pessoas a superar o nível de negação".
No entanto, há estudos científicos que mostram que métodos de confronto semelhantes podem exacerbar o problema.
Por outro lado, o acesso ao tratamento assistido por medicamentos para a dependência de opioides continua sendo um desafio para muitos.
Alguns pacientes com dependência frequentemente compartilham suas histórias de dificuldade em encontrar tratamento assistido por medicação com os membros da equipe do BB. Eitan, que pediu para usar seu nome judeu como pseudônimo, começou a procurar ajuda na adolescência, quando sua mãe morreu de asma devido à falta de inaladores.
Em dois centros ambulatoriais no Arizona - Mirasol Recovery Centers e Desert Star Addiction Recovery Center - Eitan foi obrigado a seguir uma abordagem de 12 passos rigorosa e, em sua opinião, inútil. Apesar de os programas afirmarem que havia métodos alternativos disponíveis, Eitan sentiu falta de respostas e de respostas para suas perguntas e, por fim, nenhum dos centros lhe forneceu medicamentos.
"Isso me deixou menos inclinado a buscar tratamento. Eu me senti realmente incompreendido " - observou Eitan.
Richard Poppy, proprietário da Desert Star, observou que "nem todas as abordagens são apropriadas para todos" e, apesar da experiência de Eitan, eles apoiam o uso de tratamento assistido por medicamentos, embora não iniciem a terapia com buprenorfina ou metadona. Posteriormente, a Mirasol encerrou seus serviços para viciados e passou a tratar de distúrbios alimentares.
Eitan acabou se mudando para Massachusetts, onde agora recebe tratamento ambulatorial no Boston Medical Center, onde rapidamente lhe foi oferecida medicação para controlar sua dependência. Foi-lhe prescrita naltrexona, que, segundo os especialistas, ajudou a reduzir o desejo por álcool e opioides.
Embora os dados sobre a eficácia da medicação para a dependência de álcool sejam menos confiáveis do que para os opioides, os especialistas dizem que pode ser uma boa opção para alguns pacientes.
"Eu não queria que a recuperação significasse lutar contra os desejos de 12 passos pelo resto da minha vida " - diz Eitan, acrescentando que essa era a abordagem vista como o único caminho para a recuperação nas instalações que ele frequentou antes de ser admitido no Boston Medical Center.
Tratamento de dependência de drogas
Nas décadas de 1980 e 1990, a França enfrentou uma epidemia de heroína que afetou cerca de 300.000 pessoas, resultando em inúmeras overdoses e no aumento de doenças como HIV e hepatite. Em resposta, as autoridades ampliaram a autoridade dos médicos para prescrever buprenorfina a partir de 1995, o que ajudou a aumentar o número de pessoas que recebiam tratamento assistido por medicamentos e levou a uma redução de 79% nas mortes por overdose até 1999.
Atualmente, há três medicamentos aprovados nos EUA para tratar a dependência de opioides: buprenorfina, metadona e naltrexona. A buprenorfina e a metadona são agonistas de opioides, ativando os mesmos receptores no cérebro, mas, quando usadas corretamente, não causam euforia, ajudando a aliviar a abstinência. Esses medicamentos têm evidências científicas comprovadas e são apoiados por várias organizações de saúde.
Eitan acabou se mudando para Massachusetts, onde agora recebe tratamento ambulatorial no Boston Medical Center, onde rapidamente lhe foi oferecida medicação para controlar sua dependência. Foi-lhe prescrita naltrexona, que, segundo os especialistas, ajudou a reduzir o desejo por álcool e opioides.
Embora os dados sobre a eficácia da medicação para a dependência de álcool sejam menos confiáveis do que para os opioides, os especialistas dizem que pode ser uma boa opção para alguns pacientes.
"Eu não queria que a recuperação significasse lutar contra os desejos de 12 passos pelo resto da minha vida " - diz Eitan, acrescentando que essa era a abordagem vista como o único caminho para a recuperação nas instalações que ele frequentou antes de ser admitido no Boston Medical Center.
Tratamento de dependência de drogas
Nas décadas de 1980 e 1990, a França enfrentou uma epidemia de heroína que afetou cerca de 300.000 pessoas, resultando em inúmeras overdoses e no aumento de doenças como HIV e hepatite. Em resposta, as autoridades ampliaram a autoridade dos médicos para prescrever buprenorfina a partir de 1995, o que ajudou a aumentar o número de pessoas que recebiam tratamento assistido por medicamentos e levou a uma redução de 79% nas mortes por overdose até 1999.
Atualmente, há três medicamentos aprovados nos EUA para tratar a dependência de opioides: buprenorfina, metadona e naltrexona. A buprenorfina e a metadona são agonistas de opioides, ativando os mesmos receptores no cérebro, mas, quando usadas corretamente, não causam euforia, ajudando a aliviar a abstinência. Esses medicamentos têm evidências científicas comprovadas e são apoiados por várias organizações de saúde.
A naltrexona, que bloqueia os efeitos dos opioides e pode reduzir os desejos, requer abstinência completa, o que a torna mais difícil de usar do que a buprenorfina e a metadona. Ela também é usada para tratar a dependência de álcool, mas sua eficácia é menor.
Ainda não foram desenvolvidos medicamentos para a cocaína ou a metanfetamina. Apesar de sua eficácia comprovada, os medicamentos são frequentemente estigmatizados porque são vistos como substitutos de uma droga por outra. Entretanto, a dependência não é apenas o uso de drogas, mas um comportamento compulsivo que afeta negativamente a vida de uma pessoa.
Os medicamentos ajudam a reduzir os riscos e a transformar o transtorno por uso de substâncias de volta ao uso regular. A eficácia dos tratamentos varia de pessoa para pessoa e, para alguns pacientes, eles podem ser uma ferramenta que salva vidas. Como observou um paciente: "Não é uma panaceia, mas é uma época em que eu não pensava em substâncias".
Por que o tratamento medicamentoso assistido por medicamentos é frequentemente rejeitado?
Apesar das evidências, muitos centros de tratamento de drogas não oferecem terapia medicamentosa. Alguns evitam o uso de medicamentos, apoiando o estereótipo de que esses medicamentos apenas substituem um vício por outro. Isso contrasta com outras áreas da medicina, em que os medicamentos são usados com frequência para tratar uma variedade de condições.
Kane, presidente da RS Eden em Minnesota, caracterizou a metadona como uma "droga de substituição de opioides" e a rotulou mais como uma ferramenta do que como uma solução definitiva.
Ele reconheceu que alguns pacientes podem precisar tomar a medicação por toda a vida, mas observou que isso pode ser um desafio. Ele expressou a esperança de que os pacientes possam abandonar a metadona durante ou ao final do programa RS Eden. "No que diz respeito ao 'incentivo para parar', isso é muito difícil de definir" - acrescentou.
Na RS Eden, disse McLoone, a mensagem era bastante óbvia: ele se sentiu pressionado a abandonar a metadona até que sua mãe interveio. (A RS Eden não comentou a situação específica de McLoone, alegando confidencialidade entre médico e paciente).
A resistência ao tratamento assistido por medicamentos está ligada às avaliações morais e ao estigma que acompanham o tratamento da dependência há décadas. Durante a maior parte da história americana, o vício foi visto como uma falha moral e não como uma condição médica. Isso levou à exclusão da dependência do sistema de saúde, deixando-a para ser administrada por comunidades religiosas e espirituais, pelo sistema de justiça criminal, pelos Alcoólicos Anônimos, Narcóticos Anônimos e outros programas de 12 passos.
Assim, surgiu o modelo atual de apresentação do tratamento - a permanência de 28 dias em um centro de reabilitação. Conhecido como Modelo Minnesota, ele foi popularizado pela Fundação Hazelden, hoje Fundação Hazelden Betty Ford, como uma forma de ajudar pessoas com dependência. A ideia era enviar os pacientes para várias semanas de tratamento longe de seu ambiente habitual de uso de drogas para algumas semanas de recuperação.
Paul Earley, presidente da American Society of Addiction Medicine (ASAM), caracterizou o Modelo Minnesota como uma "abordagem integrada" que "combina elementos de AA, terapia psicossocial e terapia de grupo".
"Foi usado como uma metáfora para intervenção emergencial" - explicou. "Você ficava em tratamento por 28 dias e, quando saía do centro, recebia a seguinte mensagem: 'Boa sorte. Participe das reuniões do AA e você ficará bem". Esse modelo só funciona para uma porcentagem muito pequena de pessoas com vícios". Earley observou que, como não havia alternativas, o conceito se espalhou pelo país e o tratamento de curto prazo para doenças crônicas tornou-se uma prática padrão.
Paul Earley, presidente da American Society of Addiction Medicine (ASAM), caracterizou o Modelo Minnesota como uma "abordagem integrada" que "combina elementos de AA, terapia psicossocial e terapia de grupo".
"Foi usado como uma metáfora para intervenção emergencial" - explicou. "Você ficava em tratamento por 28 dias e, quando saía do centro, recebia a seguinte mensagem: 'Boa sorte. Participe das reuniões do AA e você ficará bem". Esse modelo só funciona para uma porcentagem muito pequena de pessoas com vícios". Earley observou que, como não havia alternativas, o conceito se espalhou pelo país e o tratamento de curto prazo para doenças crônicas tornou-se uma prática padrão.
McLoone teve uma recuperação tardia após uma estadia de quatro meses na RS Eden, onde foi acusado injustamente de abuso de opioides e expulso. Ele encontrou um programa ambulatorial adequado na rede Fairview que teve um impacto positivo em seu tratamento enquanto usava metadona. Ele passou a frequentar a pós-graduação na Universidade de Minnesota para se preparar para uma carreira como conselheiro de dependência e saúde mental.
Em 2015, ele começou a reduzir gradualmente sua dosagem de metadona, enfrentando dificuldades com as regras rígidas para obtê-la nos Estados Unidos. McLoon disse que era muito difícil cumprir as regras, o que dificultava sua vida cotidiana e seu trabalho.
Alguns pacientes podem precisar de metadona a longo prazo, semelhante à insulina para diabéticos, mas as restrições rigorosas criam dificuldades. " Nenhum outro medicamento é prescrito dessa forma " - diz um porta-voz da Harm Reduction Coalition. A buprenorfina, embora prescrita em ambientes médicos tradicionais, também está sujeita a regulamentações rigorosas, dificultando o acesso a ela: de acordo com dados de 2017, 47% dos condados dos EUA não tinham médicos autorizados a prescrevê-la.
Essas regulamentações destinadas a evitar o abuso criam um ambiente em que os centros de reabilitação têm maior probabilidade de usar métodos não comprovados em vez do tratamento assistido por medicação, cuja eficácia foi cientificamente comprovada. Sue, porta-voz da Coalizão, critica esses métodos, enfatizando sua ineficácia.
Em 2015, ele começou a reduzir gradualmente sua dosagem de metadona, enfrentando dificuldades com as regras rígidas para obtê-la nos Estados Unidos. McLoon disse que era muito difícil cumprir as regras, o que dificultava sua vida cotidiana e seu trabalho.
Alguns pacientes podem precisar de metadona a longo prazo, semelhante à insulina para diabéticos, mas as restrições rigorosas criam dificuldades. " Nenhum outro medicamento é prescrito dessa forma " - diz um porta-voz da Harm Reduction Coalition. A buprenorfina, embora prescrita em ambientes médicos tradicionais, também está sujeita a regulamentações rigorosas, dificultando o acesso a ela: de acordo com dados de 2017, 47% dos condados dos EUA não tinham médicos autorizados a prescrevê-la.
Essas regulamentações destinadas a evitar o abuso criam um ambiente em que os centros de reabilitação têm maior probabilidade de usar métodos não comprovados em vez do tratamento assistido por medicação, cuja eficácia foi cientificamente comprovada. Sue, porta-voz da Coalizão, critica esses métodos, enfatizando sua ineficácia.
Agora McLoone, que já trabalhou no setor de mercearia, está procurando mudar as abordagens de tratamento da dependência por dentro. Ele começou a trabalhar na Alltyr Clinic em St. Paul, fundada por Mark Willenbring, que promove abordagens científicas para a reabilitação. Hoje, McLoon é o principal terapeuta da clínica.
Ele observa que entende as precauções das pessoas com relação à medicação, mas para ele, continuar com a metadona foi a melhor solução. "Consegui terminar a reabilitação, conseguir um emprego e construir a vida com que sonhava. A metadona foi o fator decisivo nesse processo " - resume ele.