Desafios no acesso às melhores práticas no tratamento do vício
A história de um dos pacientes que recebe tratamento para abuso de substâncias de Sarah Wakeman reflete sua visão do processo e os obstáculos que enfrenta. Sob o pseudônimo de Sandy, ele encontrou opioides pela primeira vez no ensino médio, sob prescrição médica, após uma lesão esportiva.
"Fiquei viciado nisso e em opioides ainda na faculdade, depois de experimentar drogas com meu colega de quarto. Logo fiquei viciado em heroína " - diz Sandy.
Durante vários anos, sua vida estava em declínio: dívidas, demissões, falta de pagamento de contas, prisões, idas constantes à reabilitação e participação em um programa de 12 passos.
Sandy entrou para o consultório de Wakeman há vários anos. Atualmente, ele está estável: está tomando buprenorfina, tem um emprego, um apartamento e até um novo animal de estimação. Mas ele descreveu as dificuldades e a desconfiança que sentiu das pessoas ao seu redor, inclusive daquelas que deveriam estar ajudando-o, como médicos e psiquiatras. Mesmo agora, os farmacêuticos às vezes têm medo de renovar sua receita de buprenorfina, então ele esconde as doses sobressalentes para não ficar sem, e isso, observou ele, pode ser perigoso para alguém com dependência.
O estigma social complica ainda mais os desafios que Sandy enfrenta com o tratamento com buprenorfina. Embora esse medicamento seja destinado à terapia de longo prazo, ele é administrado em pequenas doses que exigem recargas a cada poucos dias ou semanas. Se estivesse menos motivado, ele duvida que poderia ter sucesso, ou se tivesse menos privilégios - afinal, Sandy, um homem branco educado de 30 e poucos anos, cresceu em uma família de profissionais da área médica.
As barreiras ao tratamento, inclusive as logísticas e ideológicas, estão parcialmente relacionadas àqueles que sofrem de dependência e estão à margem da sociedade. O vício está associado a outros problemas sociais, como falta de moradia, pobreza, transtornos de saúde mental, traumas não tratados e a epidemia de solidão que está ocorrendo em todo o país.
Em 2020, o número de overdoses de opioides aumentou significativamente devido à pandemia da COVID-19, em parte devido ao isolamento das pessoas umas das outras e do tratamento. O racismo também desempenha um papel significativo na limitação do acesso ao tratamento, assim como o encarceramento em massa. Especialmente nas áreas rurais dos Estados Unidos, não há especialistas em tratamento de drogas em número suficiente, tornando a atenção primária básica inacessível a todos os pacientes.
Até recentemente, cerca de 60% das pessoas que moravam em áreas rurais viviam em locais onde não havia médicos autorizados a prescrever buprenorfina. No entanto, isso mudou no ano passado, depois que uma lei que exigia autorização especial para dispensar o medicamento foi revogada. Em Madison, Wisconsin, onde a Dra. Elizabeth Afshar trabalha com viciados, muitos pacientes viajam longas distâncias todos os dias apenas para conseguir uma consulta que leva apenas 30 minutos. Salisbury-Afshar observa que as pessoas são forçadas a passar um dia inteiro viajando para a clínica devido à falta de outras opções.
A Dra. Afshar diz que, nas áreas rurais, muitos médicos da atenção primária que poderiam ser a primeira linha de atendimento aos adictos estão sobrecarregados demais para fazê-lo. Ela observa que não há um número suficiente de médicos qualificados para o atendimento. Ela observa que não há profissionais qualificados suficientes na área para oferecer a todos o tratamento de que necessitam. Isso leva a uma situação em que muitas pessoas não conseguem acessar a medicação de que precisam ou não conseguem continuar o tratamento.
A Dra. Joudry, de Pittsburgh, diz que o sistema de saúde dos EUA não está preparado para ajudar os dependentes de drogas e outros grupos vulneráveis. O foco na inovação tecnológica às vezes desvia a atenção dos problemas sociológicos e econômicos causados pela epidemia de drogas. É importante lembrar que o tratamento em si, como a terapia médica assistida, nem sempre resolve todos os problemas associados à dependência. O sucesso desse tratamento depende de uma ampla gama de fatores sociais e econômicos que podem afetar o paciente.
A Dra. Afshar diz que, nas áreas rurais, muitos médicos da atenção primária que poderiam ser a primeira linha de atendimento aos adictos estão sobrecarregados demais para fazê-lo. Ela observa que não há um número suficiente de médicos qualificados para o atendimento. Ela observa que não há profissionais qualificados suficientes na área para oferecer a todos o tratamento de que necessitam. Isso leva a uma situação em que muitas pessoas não conseguem acessar a medicação de que precisam ou não conseguem continuar o tratamento.
A Dra. Joudry, de Pittsburgh, diz que o sistema de saúde dos EUA não está preparado para ajudar os dependentes de drogas e outros grupos vulneráveis. O foco na inovação tecnológica às vezes desvia a atenção dos problemas sociológicos e econômicos causados pela epidemia de drogas. É importante lembrar que o tratamento em si, como a terapia médica assistida, nem sempre resolve todos os problemas associados à dependência. O sucesso desse tratamento depende de uma ampla gama de fatores sociais e econômicos que podem afetar o paciente.
Como podemos fazer a diferença?
Essa experiência demonstra a necessidade científica de criar novos tratamentos para reduzir as mortes por overdose. As pesquisas identificaram várias abordagens promissoras, incluindo intervenções de redução de danos, que já estão começando a ser amplamente utilizadas. Apesar da longa controvérsia em torno da noção de que a redução de danos pode contribuir para o abuso de drogas, essa abordagem ganhou aceitação entre os prestadores de serviços e os formuladores de políticas.
Décadas de pesquisa nos EUA, bem como em países como Canadá e Ucrânia, mostram que ela salva vidas e economiza dinheiro.
Apesar do progresso lento e desigual, uma iniciativa nacional para levar os programas de apoio à saúde material (MAT) para as prisões e cadeias - estimulada em parte pelo litígio da ACLU em vários estados - está ganhando impulso.
Essa experiência demonstra a necessidade científica de criar novos tratamentos para reduzir as mortes por overdose. As pesquisas identificaram várias abordagens promissoras, incluindo intervenções de redução de danos, que já estão começando a ser amplamente utilizadas. Apesar da longa controvérsia em torno da noção de que a redução de danos pode contribuir para o abuso de drogas, essa abordagem ganhou aceitação entre os prestadores de serviços e os formuladores de políticas.
Décadas de pesquisa nos EUA, bem como em países como Canadá e Ucrânia, mostram que ela salva vidas e economiza dinheiro.
Apesar do progresso lento e desigual, uma iniciativa nacional para levar os programas de apoio à saúde material (MAT) para as prisões e cadeias - estimulada em parte pelo litígio da ACLU em vários estados - está ganhando impulso.
Isso se torna urgente, pois as mortes por overdose de drogas ou álcool aumentaram mais de 600% nas prisões estaduais de 2001 a 2018, de acordo com o Bureau of Justice Statistics, que descobriu que em 2009 (o ano mais recente com dados nacionais), a taxa era de quase 2%. Um terço dos presos sofre de transtornos por uso de substâncias. Um estudo realizado em 2015 na Carolina do Norte constatou que os recém-saídos da prisão tinham um risco 40 vezes maior de overdose do que os residentes de outros estados.
Em 2014, o Massachusetts General Hospital em Boston, onde Wakeman trabalha, abriu uma das primeiras "clínicas-ponte" do país, com o objetivo de preencher a lacuna entre a admissão de um paciente no departamento de emergência (por exemplo, após uma overdose) e o tratamento de longo prazo. Wakeman observou que o período de tratamento de dependência é um momento crucial em que o risco de recaída ou overdose é alto.
Os pacientes podem visitar a clínica-ponte sem hora marcada - no mesmo dia após a alta do pronto-socorro ou ao sair da rua - e iniciar o tratamento com buprenorfina. Eles também podem receber aconselhamento psiquiátrico, participar de um programa de recuperação e cuidados médicos, e usar a redução de danos se ainda estiverem usando drogas. Wakeman observou que aqueles que quiserem podem simplesmente sentar, tomar uma xícara de café e relaxar aqui se precisarem de um lugar seguro.
Em 2014, o Massachusetts General Hospital em Boston, onde Wakeman trabalha, abriu uma das primeiras "clínicas-ponte" do país, com o objetivo de preencher a lacuna entre a admissão de um paciente no departamento de emergência (por exemplo, após uma overdose) e o tratamento de longo prazo. Wakeman observou que o período de tratamento de dependência é um momento crucial em que o risco de recaída ou overdose é alto.
Os pacientes podem visitar a clínica-ponte sem hora marcada - no mesmo dia após a alta do pronto-socorro ou ao sair da rua - e iniciar o tratamento com buprenorfina. Eles também podem receber aconselhamento psiquiátrico, participar de um programa de recuperação e cuidados médicos, e usar a redução de danos se ainda estiverem usando drogas. Wakeman observou que aqueles que quiserem podem simplesmente sentar, tomar uma xícara de café e relaxar aqui se precisarem de um lugar seguro.
As clínicas Bridge estão sendo abertas em outros locais, incluindo várias dezenas somente na Califórnia, e os primeiros dados mostram que elas levaram a indicadores promissores do tratamento MAT e vincularam os pacientes a um tratamento de dependência de longo prazo. Esses efeitos podem se estender a outras partes do hospital.
Um estudo realizado por pesquisadores de Syracuse, N.Y., constatou que as visitas ao pronto-socorro diminuíram em 42% nos seis meses após a abertura da clínica-ponte. Estudos também mostram que as clínicas-ponte ajudam a preencher uma lacuna no atendimento a pacientes com casos "clinicamente complexos": pacientes com abuso de substâncias concomitante, doença mental grave, falta de moradia e infecções como HIV ou hepatite.
Nos casos em que os médicos da atenção primária são limitados, os profissionais de enfermagem podem ser fundamentais para garantir o acesso ao atendimento.
A partir de 2016, as regulamentações federais permitiram que enfermeiros e assistentes médicos (PAs) prescrevessem buprenorfina, mas isso continua indisponível em alguns estados, inclusive naqueles mais afetados pela crise de overdose, devido a restrições regulatórias.
Um estudo realizado por pesquisadores de Syracuse, N.Y., constatou que as visitas ao pronto-socorro diminuíram em 42% nos seis meses após a abertura da clínica-ponte. Estudos também mostram que as clínicas-ponte ajudam a preencher uma lacuna no atendimento a pacientes com casos "clinicamente complexos": pacientes com abuso de substâncias concomitante, doença mental grave, falta de moradia e infecções como HIV ou hepatite.
Nos casos em que os médicos da atenção primária são limitados, os profissionais de enfermagem podem ser fundamentais para garantir o acesso ao atendimento.
A partir de 2016, as regulamentações federais permitiram que enfermeiros e assistentes médicos (PAs) prescrevessem buprenorfina, mas isso continua indisponível em alguns estados, inclusive naqueles mais afetados pela crise de overdose, devido a restrições regulatórias.
Por exemplo, o estado do Tennessee proíbe estritamente que enfermeiros e profissionais da área médica prescrevam buprenorfina, o que significa que eles não podem utilizar plenamente sua formação e qualificações. Matthew, enfermeiro psiquiátrico e professor clínico da Universidade da Califórnia, em São Francisco, que dirige os aspectos médicos do gerenciamento do uso de substâncias na UCSF Health, observa que os enfermeiros de prática avançada, especialmente na área de saúde mental, têm a formação e a experiência necessárias para tratar com eficácia os distúrbios do uso de substâncias.
Com a introdução da autoridade prescritiva para enfermeiros e prestadores de serviços de saúde federais, os enfermeiros e prestadores de serviços de saúde apresentaram mais solicitações de licenciamento do que os médicos, o que reflete sua prontidão e disposição para assumir um papel mais ativo na prestação de cuidados.
Estender o tratamento com metadona para ambientes regulares de saúde, como em outros países, seria um passo significativo para garantir a acessibilidade. No início da pandemia de Covid, as clínicas de metadona flexibilizaram suas regras, permitindo que mais doses fossem levadas para casa e que familiares pegassem medicamentos para pacientes em quarentena, mostrando possíveis mudanças para o futuro.
Com a introdução da autoridade prescritiva para enfermeiros e prestadores de serviços de saúde federais, os enfermeiros e prestadores de serviços de saúde apresentaram mais solicitações de licenciamento do que os médicos, o que reflete sua prontidão e disposição para assumir um papel mais ativo na prestação de cuidados.
Estender o tratamento com metadona para ambientes regulares de saúde, como em outros países, seria um passo significativo para garantir a acessibilidade. No início da pandemia de Covid, as clínicas de metadona flexibilizaram suas regras, permitindo que mais doses fossem levadas para casa e que familiares pegassem medicamentos para pacientes em quarentena, mostrando possíveis mudanças para o futuro.
O projeto de lei Modernizing Opioid Treatment Access (MOTA) , que está sendo analisado pelo Congresso, permitiria que médicos psiquiatras e especialistas em medicina de dependência prescrevessem metadona. Estudos demonstram que os pacientes reduzem o risco de overdose ou abuso se puderem tomar mais do medicamento com eles.
As opiniões sobre o MOTA variam entre os especialistas em dependência: alguns acreditam que o projeto de lei vai longe demais ao aumentar o risco de overdose, enquanto outros acreditam que ele não expande o acesso o suficiente. Rachel Simon, médica da clínica de metadona do Bellevue Hospital, na cidade de Nova York, vê a MOTA como um primeiro passo importante para reduzir as barreiras ao tratamento. "A metadona é um medicamento eficaz. A hora da mudança é agora " - diz ela.
E se retirássemos o tratamento das instalações médicas estéreis?
Para alguns pacientes, pode ser útil separar o tratamento de drogas dos ambientes formais de assistência médica. O contexto é importante, e tornar o tratamento mais autêntico do ponto de vista cultural pode ser bem-sucedido onde outras abordagens falham.
As opiniões sobre o MOTA variam entre os especialistas em dependência: alguns acreditam que o projeto de lei vai longe demais ao aumentar o risco de overdose, enquanto outros acreditam que ele não expande o acesso o suficiente. Rachel Simon, médica da clínica de metadona do Bellevue Hospital, na cidade de Nova York, vê a MOTA como um primeiro passo importante para reduzir as barreiras ao tratamento. "A metadona é um medicamento eficaz. A hora da mudança é agora " - diz ela.
E se retirássemos o tratamento das instalações médicas estéreis?
Para alguns pacientes, pode ser útil separar o tratamento de drogas dos ambientes formais de assistência médica. O contexto é importante, e tornar o tratamento mais autêntico do ponto de vista cultural pode ser bem-sucedido onde outras abordagens falham.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
O Imani Breakthrough Project, com sede em Connecticut, lançado em 2017, oferece tratamento de dependência em igrejas negras e latinas como uma forma de abordar as disparidades raciais no tratamento. O programa, desenvolvido pelos psiquiatras especializados em dependência química de Yale ,Ayana Jordan e Chirell Bellamy("Imani" significa "fait" em suaíli), consiste em sessões semanais de apoio e recuperação entre pares, bem como treinamento individual e terapia cognitivo-comportamental, realizadas em igrejas.
Na verdade, o projeto nasceu de uma necessidade extrema - em uma época em que as mortes por overdose de negros e latinos estavam aumentando, mas a mídia se concentrava principalmente nas vítimas rurais brancas da epidemia.
Enquanto o programa estava sendo desenvolvido, a mensagem predominante era que as pessoas não queriam procurar ajuda tradicional. Elas não se sentiam seguras. Os negros americanos, em particular, costumam desconfiar do establishment médico - e há uma boa razão histórica para isso.
Para muitos pacientes, a espiritualidade é importante para a recuperação, portanto, a própria igreja representa uma forma de intervenção: um espaço sagrado e familiar onde as pessoas da comunidade se sentiam conhecidas.
O programa estava originalmente localizado em oito igrejas em Connecticut, mas recentemente foi expandido para Rhode Island e Nova Orleans, com planos de abertura em Boston e Nova York .
Na verdade, o projeto nasceu de uma necessidade extrema - em uma época em que as mortes por overdose de negros e latinos estavam aumentando, mas a mídia se concentrava principalmente nas vítimas rurais brancas da epidemia.
Enquanto o programa estava sendo desenvolvido, a mensagem predominante era que as pessoas não queriam procurar ajuda tradicional. Elas não se sentiam seguras. Os negros americanos, em particular, costumam desconfiar do establishment médico - e há uma boa razão histórica para isso.
Para muitos pacientes, a espiritualidade é importante para a recuperação, portanto, a própria igreja representa uma forma de intervenção: um espaço sagrado e familiar onde as pessoas da comunidade se sentiam conhecidas.
O programa estava originalmente localizado em oito igrejas em Connecticut, mas recentemente foi expandido para Rhode Island e Nova Orleans, com planos de abertura em Boston e Nova York .
Uma nova versão do programa Imani foi lançada em 2021 como um projeto de cinco anos financiado pelo NIH, no qual os participantes podem se consultar com psiquiatras negros ou latinos por meio de telemedicina para iniciar o MAT em sua igreja. O objetivo final é implementar o modelo Imani em todo o país.
De acordo com um estudo dos três primeiros anos do Imani, surpreendentes 42% dos participantes permaneceram no programa após 12 semanas.
Não há uma comparação perfeita com o tratamento em ambientes médicos padrão, mas uma análise dos dados de tratamento de drogas de 2016 mostrou que 20% dos pacientes negros e 15% dos pacientes hispânicos concluíram seus programas, em comparação com 60% dos pacientes brancos. Os participantes também melhoraram suas pontuações em testes que avaliam a saúde e a cidadania comunitária.
Os criadores do projeto observaram excelentes resultados em termos de cessação completa ou redução do uso de substâncias.
Os fundadores do projeto afirmam que é a primeira vez que veem um ambiente em que a soberania negra ou latina é realmente clara. Em um país em que a dupla identidade de uma pessoa de cor com dependência significa que "você é completamente jogado fora", esse projeto tem um lugar em que os membros da igreja estão lá para pessoas que se parecem com você, o acolhem e integram o atendimento médico.
Os fundadores do projeto afirmam que é a primeira vez que veem um ambiente em que a soberania negra ou latina é realmente clara. Em um país em que a dupla identidade de uma pessoa de cor com dependência significa que "você é completamente jogado fora", esse projeto tem um lugar em que os membros da igreja estão lá para pessoas que se parecem com você, o acolhem e integram o atendimento médico.
