Pri riešení porúch súvisiacich s užívaním návykových látok (Substance Use Disorders - SUD), ktoré predstavujú významný problém v oblasti verejného zdravia, sa stáva dôležitým skúmanie neurobiológie závislosti a premietnutie týchto poznatkov do klinickej praxe. Tento prístup je kľúčový, pretože SUD sú hlboko zakorenené v základnej biologickej snahe vyhľadávať potešenie a vyhýbať sa poškodeniu.
Tento článok skúma neurovedecký pohľad na to, ako látky, ako je alkohol, kanabis a iné, ovplyvňujú systém odmeňovania mozgu, čím spúšťajú kaskádu neuroadaptácií prispievajúcich k rozvoju závislosti.
Hoci sa v tomto článku zameriavame na závislosť od látok, princípy sa vzťahujú aj na iné poruchy závislosti, ako je patologické hráčstvo a porucha závislosti od internetu.
NEUROVEDA O POTEŠENÍ A BOLESTI
Tak ako všetky vedomé bytosti, aj ľudia sa v rámci svojho psychologického rámca vyvinuli tak, že prirodzene inklinujú k pozitívnym podnetom a vyhýbajú sa negatívnym, pričom táto tendencia je hlboko štruktúrovaná s cieľom odvrátiť bolesť a usilovať sa o pôžitok.
Táto inštinktívna a dedičná snaha o pôžitok sa zhoduje s Freudovým princípom pôžitku, ktorý je základným kameňom psychoanalytickej teórie.
Princíp pôžitku predpokladá, že základná ľudská snaha vyhľadávať pôžitok a vyhýbať sa bolesti je nevedomá sila, ktorá trvalo ovplyvňuje správanie. Freud tvrdil, že tento princíp pôsobí počas celého života jednotlivca, nenápadne riadi jeho konanie a formuje subjektívne zážitky.
Táto snaha o dosiahnutie potešenia sa považuje za primárny motivátor vo vývoji ľudského správania, ktorý má významný vplyv na rozhodnutia a konanie jednotlivcov v snahe o hedonické uspokojenie.
Toto adaptívne správanie, ktoré je rozhodujúce pre prežitie, zároveň predurčuje jednotlivcov k riziku vzniku závislosti. Naprieč druhmi je reakcia na odmeňujúce podnety (ako jedlo a sex) a averzívne podnety (ako bolesť a hrozby) pozoruhodne zachovaná.
Z hľadiska dynamiky bolesti a odmeny sa princíp slasti zhoduje s teóriou protivníka a procesu (OPT) emócií. Táto teória predpokladá, že hedonický tón je výsledkom hodnotovo protikladných procesov odmeny a averzie, ktoré regulujú emocionálnu a motivačnú homeostázu. Podľa OPT môže opakovaná aktivácia jedného procesu viesť k jeho útlmu a súčasnému zintenzívneniu oponentného procesu.
Táto koncepcia je ústredným prvkom neurobiologického modelu závislosti navrhnutého Koobom a kolegami, ktorý zdôrazňuje zložitú interakciu medzi systémami odmeňovania a stresu v mozgu, ktorým sa budeme venovať neskôr.
Tento článok skúma neurovedecký pohľad na to, ako látky, ako je alkohol, kanabis a iné, ovplyvňujú systém odmeňovania mozgu, čím spúšťajú kaskádu neuroadaptácií prispievajúcich k rozvoju závislosti.
Hoci sa v tomto článku zameriavame na závislosť od látok, princípy sa vzťahujú aj na iné poruchy závislosti, ako je patologické hráčstvo a porucha závislosti od internetu.
NEUROVEDA O POTEŠENÍ A BOLESTI
Tak ako všetky vedomé bytosti, aj ľudia sa v rámci svojho psychologického rámca vyvinuli tak, že prirodzene inklinujú k pozitívnym podnetom a vyhýbajú sa negatívnym, pričom táto tendencia je hlboko štruktúrovaná s cieľom odvrátiť bolesť a usilovať sa o pôžitok.
Táto inštinktívna a dedičná snaha o pôžitok sa zhoduje s Freudovým princípom pôžitku, ktorý je základným kameňom psychoanalytickej teórie.
Princíp pôžitku predpokladá, že základná ľudská snaha vyhľadávať pôžitok a vyhýbať sa bolesti je nevedomá sila, ktorá trvalo ovplyvňuje správanie. Freud tvrdil, že tento princíp pôsobí počas celého života jednotlivca, nenápadne riadi jeho konanie a formuje subjektívne zážitky.
Táto snaha o dosiahnutie potešenia sa považuje za primárny motivátor vo vývoji ľudského správania, ktorý má významný vplyv na rozhodnutia a konanie jednotlivcov v snahe o hedonické uspokojenie.
Toto adaptívne správanie, ktoré je rozhodujúce pre prežitie, zároveň predurčuje jednotlivcov k riziku vzniku závislosti. Naprieč druhmi je reakcia na odmeňujúce podnety (ako jedlo a sex) a averzívne podnety (ako bolesť a hrozby) pozoruhodne zachovaná.
Z hľadiska dynamiky bolesti a odmeny sa princíp slasti zhoduje s teóriou protivníka a procesu (OPT) emócií. Táto teória predpokladá, že hedonický tón je výsledkom hodnotovo protikladných procesov odmeny a averzie, ktoré regulujú emocionálnu a motivačnú homeostázu. Podľa OPT môže opakovaná aktivácia jedného procesu viesť k jeho útlmu a súčasnému zintenzívneniu oponentného procesu.
Táto koncepcia je ústredným prvkom neurobiologického modelu závislosti navrhnutého Koobom a kolegami, ktorý zdôrazňuje zložitú interakciu medzi systémami odmeňovania a stresu v mozgu, ktorým sa budeme venovať neskôr.
Tento model naznačuje závislosť ako poruchu hedonickej homeostázy, pri ktorej chronické hľadanie potešenia prostredníctvom užívania látok paradoxne vedie k zvýšenému stresu a zníženej citlivosti na odmenu. Táto dysregulácia podnecuje nutkavé správanie pri hľadaní drog a náročný cyklus závislosti, ktorý je sprostredkovaný dráhami odmeňovania v mozgu vrátane dopamínových neurotransmiterových systémov. Tieto dráhy, zmenené látkami zneužívania, poháňajú nadmernú honbu za potešením a zanedbávanie potenciálnej škody. Ľudská inovácia viedla k extrakcii a zdokonaleniu látok, ktoré sú presvedčivejšie ako prirodzené odmeny.
Vysokopercentné alkoholické nápoje, cigarety a technologicky vyspelé systémy podávania drog, ako sú injekčné striekačky a vapovacie zariadenia, poskytujú silné podnety, ktoré môžu prekonať systém odmeňovania mozgu.
Okrem toho moderná chémia zaviedla nové, veľmi silné psychoaktívne látky vrátane syntetických opioidov a kanabinoidov, ktoré môžu ovplyvňovať dráhy odmeňovania silnejšie ako kedykoľvek predtým, čo výrazne zvyšuje riziko vzniku závislosti.
Medzi bežné látky vedúce k SUD patria alkohol, tabak, kofeín, kanabis, metamfetamín, heroín a kokaín.
Dostupnosť vysoko návykových drog v kombinácii s určitými faktormi prostredia (ako je stres a vplyv rovesníkov) a individuálnymi zraniteľnosťami (vrátane duševných porúch, chronickej bolesti, genetických predispozícií, veku a pohlavia) výrazne ovplyvňuje pravdepodobnosť experimentovania s látkami a vzniku SUD.
POJMY A DEFINÍCIE
Vyvinuli sa rôzne definície porúch súvisiacich s látkami, ktoré odrážajú pokrok v našom chápaní závislosti a jej zložitosti. Látková závislosť, všeobecne známa ako drogová závislosť, je chronická recidivujúca porucha charakterizovaná nutkavým vyhľadávaním drog, stratou kontroly pri riadení ich príjmu a abstinenčnými príznakmi pri ich vysadení.
Klasifikovaná ako chronické ochorenie, drogová závislosť postihuje značnú časť populácie. Je spojená s mnohými sekundárnymi zdravotnými problémami, spoločenskými problémami a poklesom pracovnej morálky, čo so sebou prináša značné spoločenské náklady.
Národný inštitút pre zneužívanie drog (NIDA) opisuje závislosť ako...
Vysokopercentné alkoholické nápoje, cigarety a technologicky vyspelé systémy podávania drog, ako sú injekčné striekačky a vapovacie zariadenia, poskytujú silné podnety, ktoré môžu prekonať systém odmeňovania mozgu.
Okrem toho moderná chémia zaviedla nové, veľmi silné psychoaktívne látky vrátane syntetických opioidov a kanabinoidov, ktoré môžu ovplyvňovať dráhy odmeňovania silnejšie ako kedykoľvek predtým, čo výrazne zvyšuje riziko vzniku závislosti.
Medzi bežné látky vedúce k SUD patria alkohol, tabak, kofeín, kanabis, metamfetamín, heroín a kokaín.
Dostupnosť vysoko návykových drog v kombinácii s určitými faktormi prostredia (ako je stres a vplyv rovesníkov) a individuálnymi zraniteľnosťami (vrátane duševných porúch, chronickej bolesti, genetických predispozícií, veku a pohlavia) výrazne ovplyvňuje pravdepodobnosť experimentovania s látkami a vzniku SUD.
POJMY A DEFINÍCIE
Vyvinuli sa rôzne definície porúch súvisiacich s látkami, ktoré odrážajú pokrok v našom chápaní závislosti a jej zložitosti. Látková závislosť, všeobecne známa ako drogová závislosť, je chronická recidivujúca porucha charakterizovaná nutkavým vyhľadávaním drog, stratou kontroly pri riadení ich príjmu a abstinenčnými príznakmi pri ich vysadení.
Klasifikovaná ako chronické ochorenie, drogová závislosť postihuje značnú časť populácie. Je spojená s mnohými sekundárnymi zdravotnými problémami, spoločenskými problémami a poklesom pracovnej morálky, čo so sebou prináša značné spoločenské náklady.
Národný inštitút pre zneužívanie drog (NIDA) opisuje závislosť ako...
Z diagnostického hľadiska sa pojem závislosť v súčasnosti zahŕňa pod pojem poruchy spôsobené užívaním návykových látok. Klasifikácie zneužívania a závislosti v DSM-IV mali byť príbuznými, ale odlišnými klinickými syndrómami.
Zneužívanie bolo definované ako maladaptívny vzorec užívania, ktorý vedie ku klinicky významnému poškodeniu alebo distresu počas 12 mesiacov. Závislosť bola definovaná ako pokračujúce užívanie látky napriek poruchám správania alebo distresu v tom istom 12-mesačnom období. V roku 2013 DSM-5 spojil to, čo bolo predtým koncipované ako dve samostatné a hierarchické poruchy (zneužívanie látok a závislosť od látok), do jedného konštruktu a definoval poruchy užívania látok v rozsahu od miernej cez stredne závažnú až po závažnú, pričom závažnosť závislosti závisí od toho, koľko zo stanovených kritérií sa uplatňuje.
V DSM-5 je porucha užívania látok (Substance Use Disorder - SUD) načrtnutá ako chronická recidivujúca neuropsychiatrická porucha s tromi základnými charakteristikami .
Zneužívanie bolo definované ako maladaptívny vzorec užívania, ktorý vedie ku klinicky významnému poškodeniu alebo distresu počas 12 mesiacov. Závislosť bola definovaná ako pokračujúce užívanie látky napriek poruchám správania alebo distresu v tom istom 12-mesačnom období. V roku 2013 DSM-5 spojil to, čo bolo predtým koncipované ako dve samostatné a hierarchické poruchy (zneužívanie látok a závislosť od látok), do jedného konštruktu a definoval poruchy užívania látok v rozsahu od miernej cez stredne závažnú až po závažnú, pričom závažnosť závislosti závisí od toho, koľko zo stanovených kritérií sa uplatňuje.
V DSM-5 je porucha užívania látok (Substance Use Disorder - SUD) načrtnutá ako chronická recidivujúca neuropsychiatrická porucha s tromi základnými charakteristikami .
- Kompulzívne vyhľadávanie a užívanie drog
- Strata kontroly a túžba po obmedzení príjmu
- Vznik negatívnych emocionálnych stavov (napr. dysfória, úzkosť a podráždenosť) a stresu
Problematický vzorec užívania látok, ktorý vedie ku klinicky významnému poškodeniu alebo distresu, čo sa prejavuje najmenej dvoma z nasledujúcich prípadov, ktoré sa vyskytli v priebehu 12 mesiacov.
- Látka sa často užíva vo väčších množstvách alebo počas dlhšieho obdobia, ako bolo zamýšľané.
- Pretrváva snaha alebo neúspešné úsilie obmedziť alebo kontrolovať užívanie látky.
- Veľké množstvo času sa venuje činnostiam potrebným na získanie látky, užívanie látky alebo zotavenie sa z jej účinkov.
- Craving alebo silná túžba či nutkanie užívať látku.
- Opakované užívanie látky, ktoré vedie k neplneniu hlavných úloh v práci, škole alebo doma.
- Pokračovanie v užívaní látky napriek pretrvávajúcim alebo opakujúcim sa sociálnym alebo medziľudským problémom, ktoré sú spôsobené alebo zhoršené účinkami látky.
- Vzdanie sa dôležitých spoločenských, pracovných alebo rekreačných aktivít alebo ich obmedzenie z dôvodu užívania látky.
- Opakované užívanie látky v situáciách, v ktorých je fyzicky nebezpečná.
- V užívaní látky sa pokračuje napriek vedomosti o pretrvávajúcom alebo opakujúcom sa fyzickom alebo psychickom probléme, ktorý pravdepodobne spôsobila alebo zhoršila látka.
- Tolerancia definovaná jedným z nasledujúcich znakov:
- potreba výrazne zvýšeného množstva látky na dosiahnutie intoxikácie alebo požadovaného účinku.
- výrazne znížený účinok pri pokračujúcom užívaní rovnakého množstva látky. - Abstinenčný syndróm, ktorý sa prejavuje jedným z týchto znakov:
- abstinenčný syndróm charakteristický pre danú látku.
- látka (alebo látka blízka) sa užíva na zmiernenie abstinenčných príznakov alebo na zabránenie ich vzniku.
Na pochopenie mechanizmov, ktoré sú základom závislosti, je nevyhnutné preskúmať koncept kaskády odmeňovania, keďže závislosť, ktorá je v podstate podmieneným správaním, závisí od procesu upevňovania odmeny. Bez posilnenia, ktoré poskytujú odmeny, by sa naučené správanie, ktoré charakterizuje závislosť, neuchytilo. Neurovedecké chápanie závislosti je zložité a kaskáda odmeňovania je jeho ústrednou zložkou.
Kaskáda odmeňovania
Dopamín (DA) je ústredným prvkom mechanizmov odmeňovania, ktoré spúšťajú drogy zneužívania, keďže sa ukázalo, že každá látka známa svojím návykovým potenciálom zvyšuje hladinu DA v mozgu.
Mezolimbická dopamínová dráha, ktorá sa tiahne z ventrálnej tegmentálnej oblasti (VTA ) stredného mozgu do oblastí predného mozgu, ako je Nucleus Accumbens (NAc), amygdala a mediálna prefrontálna kôra (mPFC), je kľúčovou zložkou systému odmeňovania a posilňovania mozgu. Tieto látky spočiatku ovplyvňujú DA neuróny vo ventrálnej tegmentálnej oblasti (VTA). Následným dopadom tejto interakcie je uvoľňovanie DA v nucleus accumbens (NAc), hlavnej oblasti systému odmeňovania mozgu.
Zvýšenie DA týmito drogami nie je jednotné, ale líši sa v závislosti od ich molekulárnych cieľov a špecifických farmakologických účinkov, ktoré vyvolávajú. Opakované užívanie návykových látok vedie k významným neuroadaptáciám vo viacerých neurotransmiterových systémoch. Glutamátergické, GABAergické, opioidergické, endokanabinoidné, cholinergické, serotonínergické a noradrenergické systémy prechádzajú zmenami, ktoré ovplyvňujú afektívne a hedonické dráhy mozgu a jeho obvody averzívnej reakcie.
Mezolimbická dopamínová dráha, ktorá sa tiahne z ventrálnej tegmentálnej oblasti (VTA ) stredného mozgu do oblastí predného mozgu, ako je Nucleus Accumbens (NAc), amygdala a mediálna prefrontálna kôra (mPFC), je kľúčovou zložkou systému odmeňovania a posilňovania mozgu. Tieto látky spočiatku ovplyvňujú DA neuróny vo ventrálnej tegmentálnej oblasti (VTA). Následným dopadom tejto interakcie je uvoľňovanie DA v nucleus accumbens (NAc), hlavnej oblasti systému odmeňovania mozgu.
Zvýšenie DA týmito drogami nie je jednotné, ale líši sa v závislosti od ich molekulárnych cieľov a špecifických farmakologických účinkov, ktoré vyvolávajú. Opakované užívanie návykových látok vedie k významným neuroadaptáciám vo viacerých neurotransmiterových systémoch. Glutamátergické, GABAergické, opioidergické, endokanabinoidné, cholinergické, serotonínergické a noradrenergické systémy prechádzajú zmenami, ktoré ovplyvňujú afektívne a hedonické dráhy mozgu a jeho obvody averzívnej reakcie.
Endogénny opioidný systém a jeho účinky
- Moduluje mezolimbický DA systém, priraďuje odmenám hedonické hodnoty a pomáha pri rozhodovaní.
- Opiáty zvyšujú DA nepriamo inhibíciou GABAergických interneurónov vo VTA.
- Mu opioidné receptory (MOR) na neurónoch NAc sú spojené s odmeňujúcim účinkom opioidov a analgéziou.
- Delta opioidné receptory (DOR) sa podieľajú na analgézii, anxiolýze a kappa opioidné receptory (KOR) súvisia s dysforickými reakciami spojenými so závislosťou.
Interakcia endogénneho kanabinoidného systému (ECS)
- Moduluje neurotransmiterové systémy, ako sú GABA, glutamát a DA v mezolimbickej dráhe.
- Aktivácia CB1 receptora v kortikálnych glutamátergických aferentoch inhibuje uvoľňovanie DA v NAc, čo ovplyvňuje správanie súvisiace s odmeňovaním.
- Kanabinoidy pôsobia rozdielne na terminály GABA a Glu v dôsledku rozdielov v pomeroch CB1 receptorov k vezikulám.
- Aktivácia CB1 aj MOR na GABA neurónoch môže stimulovať uvoľňovanie DA disinhibíciou ACh, zatiaľ čo aktivácia na ACh interneurónoch by mohla znížiť hladiny DA v accumbens.
- Kanabinoidy, ako napríklad 2-archidonoylglycerol (2-AG), môžu dezinhibovať neuróny substantia nigra GABA-A, čo vedie k zvýšeniu DA.
Glutamát a GABA
- Aktivita DA neurónov je regulovaná lokálnymi a diaľkovými glutamátergickými (excitačnými) a GABAergickými (inhibičnými) vstupmi z viacerých oblastí mozgu vrátane prefrontálnej a orbitofrontálnej kôry a rostromediálneho tegmentálneho jadra.
- Glutamátergické vstupy do dopamínových (DA) neurónov vo ventrálnej tegmentálnej oblasti (VTA) a stredne ostnatých neurónov (MSN) v nucleus accumbens (NAc) zohrávajú úlohu v behaviorálnych adaptáciách spojených s citlivosťou na odmenu a vytváraním návykov, ktoré sú charakteristickými znakmi závislosti.
- Excitačný glutamát stimuluje NMDA receptory v interneurónoch, čo vedie k uvoľňovaniu GABA.
- GABA zase inhibuje uvoľňovanie dopamínu z mezolimbickej dráhy. Glutamátergická dráha teda pôsobí ako prerušenie mezolimbickej dopamínovej dráhy.
- Glutamátergický systém zohráva podstatnú úlohu pri učení prostredníctvom NMDA-dependentných dráh, čím v podstate posilňuje naučené asociácie medzi užívaním drog a pozitívnym posilnením.
- Súčasne GABAergický systém inhibuje prenos akčného potenciálu, čím zabezpečuje modulačnú rovnováhu, ktorú môžu návykové látky narušiť.
- Táto komplexná súhra je kľúčová pre naše širšie chápanie závislosti a bude podrobnejšie preskúmaná neskôr v tomto článku.
- Neuromodulačné vstupy, ako sú noradrenalín, serotonín, acetylcholín, neuropeptidy (oxytocín, neurotenzín, orexín) a hormóny (inzulín, leptín), tiež ovplyvňujú aktivitu DA neurónov.
ÚLOHA DOPAMÍNU V UČENÍ, SPRÁVANÍ A ZÁVISLOSTI
Dopamín (DA) je jedným z najstarších neurotransmiterov a má ústredné postavenie vo fenoméne závislosti, ovplyvňuje správanie a poznávanie. V mozgu cicavcov tvorí dopamín 80 % obsahu katecholamínov, čo znamená jeho miesto dominantného neurotransmitera.
Prítomnosť a funkcia dopamínu sú neuveriteľne zachované v celej živočíšnej ríši, čo svedčí o jeho zásadnej úlohe v životných procesoch. Evolučná cesta dopamínu sa začala približne pred 600 miliónmi rokov, čo súvisí so vznikom pohyblivosti u mnohobunkových organizmov. Architektúra bazálnych ganglií u stavovcov je pozoruhodná. Vyznačuje sa dvojitými výstupnými dráhami, ktoré sú v kontraste s jedinou priamou dráhou, ktorá sa vyskytuje u jednoduchších druhov s menej zložitým nervovým systémom.
Vznik sekundárnej alebo nepriamej dráhy u stavovcov znamená významný evolučný pokrok. Táto nepriama dráha je neoddeliteľnou súčasťou diferencovaného a presného výberu reakcií pre vyššie kognitívne procesy. Predpokladá sa, že táto evolúcia nepriamej dráhy bazálnych ganglií je základom sofistikovaného poznávania pozorovaného u cicavcov vrátane človeka, čo odráža zložitosť nervového vývoja v priebehu evolučnej histórie.
Axióma "Myslieť znamená hýbať sa" zdôrazňuje kľúčovú úlohu dopamínu pri iniciácii a riadení pohybu.
Prítomnosť a funkcia dopamínu sú neuveriteľne zachované v celej živočíšnej ríši, čo svedčí o jeho zásadnej úlohe v životných procesoch. Evolučná cesta dopamínu sa začala približne pred 600 miliónmi rokov, čo súvisí so vznikom pohyblivosti u mnohobunkových organizmov. Architektúra bazálnych ganglií u stavovcov je pozoruhodná. Vyznačuje sa dvojitými výstupnými dráhami, ktoré sú v kontraste s jedinou priamou dráhou, ktorá sa vyskytuje u jednoduchších druhov s menej zložitým nervovým systémom.
Vznik sekundárnej alebo nepriamej dráhy u stavovcov znamená významný evolučný pokrok. Táto nepriama dráha je neoddeliteľnou súčasťou diferencovaného a presného výberu reakcií pre vyššie kognitívne procesy. Predpokladá sa, že táto evolúcia nepriamej dráhy bazálnych ganglií je základom sofistikovaného poznávania pozorovaného u cicavcov vrátane človeka, čo odráža zložitosť nervového vývoja v priebehu evolučnej histórie.
Axióma "Myslieť znamená hýbať sa" zdôrazňuje kľúčovú úlohu dopamínu pri iniciácii a riadení pohybu.
Štrukturálna organizácia DA-neurónov
Last edited: