Thomas Gooch har ägnat mer än 30 år åt att bekämpa olagliga droger. Han är född i Nashville, Tennessee, och växte upp i extrem fattigdom. Han hamnade i fängelse första gången 1988 och tillbringade de följande 15 åren mellan fängelset och gatan på grund av sitt narkotikamissbruk och sin narkotikaförsäljning.
"Jag gick aldrig på behandling förrän 2003, och det var sista gången jag använde droger ", säger Gooch.
Sedan dess, i 19 år, har han varit aktiv med att hjälpa andra på deras väg till tillfrisknande eller försökt hålla dem vid liv. Han har distribuerat sterila nålar och injektionsutrustning för att minska skador, infektioner och dödsfall på grund av överdoser i Nashvilles mest utsatta områden. År 2014 grundade han My Father's House, ett rehabiliteringscenter för fäder som lider av drogmissbruk.
Trots hans omfattande erfarenhet har den senaste tidens opioidepidemi drabbat svarta samhällen hårt, och Gooch har märkt av dess omfattning.
"Jag har aldrig sett så många dödsfall som jag gör nu när det gäller opioidberoende. Så många begravningar, jag kan inte ens tro det.Under de senaste 10 åren har jag personligen känt minst 50-60 personer som har dött av överdoser " - säger han. Det chockerande antalet inkluderar hans exfru, som dog 2020, och hans partner, som gick bort 2019.
"Jag gick aldrig på behandling förrän 2003, och det var sista gången jag använde droger ", säger Gooch.
Sedan dess, i 19 år, har han varit aktiv med att hjälpa andra på deras väg till tillfrisknande eller försökt hålla dem vid liv. Han har distribuerat sterila nålar och injektionsutrustning för att minska skador, infektioner och dödsfall på grund av överdoser i Nashvilles mest utsatta områden. År 2014 grundade han My Father's House, ett rehabiliteringscenter för fäder som lider av drogmissbruk.
Trots hans omfattande erfarenhet har den senaste tidens opioidepidemi drabbat svarta samhällen hårt, och Gooch har märkt av dess omfattning.
"Jag har aldrig sett så många dödsfall som jag gör nu när det gäller opioidberoende. Så många begravningar, jag kan inte ens tro det.Under de senaste 10 åren har jag personligen känt minst 50-60 personer som har dött av överdoser " - säger han. Det chockerande antalet inkluderar hans exfru, som dog 2020, och hans partner, som gick bort 2019.
Sedan 1990-talet har nästan en miljon människor dött av opioidöverdoser i USA. Under det senaste decenniet har dock epidemins ansikte och etniska sammansättning förändrats. Medan offren tidigare mestadels var vita och tillhörde medelklassen, är det nu svarta och mörkhyade människor som drabbas av långvarigt beroende och brist på resurser.
Under de senaste 10 åren har dödsfallen på grund av opioider och stimulantia bland svarta amerikaner ökat med 575%. År 2019 översteg antalet dödsfall på grund av överdoser bland svarta för första gången antalet dödsfall bland vita: 36,8 per 100 000 jämfört med 31,6.
På grund av spridningen av fentanyl, en syntetisk opioid som är 50 till 100 gånger starkare än morfin, löper dessutom svarta män över 55 år som länge kämpat med heroinberoende fyra gånger större risk att dö än andra raser i samma åldersgrupp.
Dessa dramatiska förändringar kan hänföras till rasskillnader. Studier visar att svarta har svårare att komma in på behandlingsprogram än vita och att det är mindre sannolikt att de får effektiva läkemedel utskrivna.
Under de senaste 10 åren har dödsfallen på grund av opioider och stimulantia bland svarta amerikaner ökat med 575%. År 2019 översteg antalet dödsfall på grund av överdoser bland svarta för första gången antalet dödsfall bland vita: 36,8 per 100 000 jämfört med 31,6.
På grund av spridningen av fentanyl, en syntetisk opioid som är 50 till 100 gånger starkare än morfin, löper dessutom svarta män över 55 år som länge kämpat med heroinberoende fyra gånger större risk att dö än andra raser i samma åldersgrupp.
Dessa dramatiska förändringar kan hänföras till rasskillnader. Studier visar att svarta har svårare att komma in på behandlingsprogram än vita och att det är mindre sannolikt att de får effektiva läkemedel utskrivna.
"Om du är svart och har ett opioidberoende kommer du sannolikt att påbörja behandling fem år senare än en vit person. Behandling minskar avsevärt risken för dödsfall på grund av överdos och kan vara en avgörande faktor för liv och död. Fem år kan vara kritiskt " - konstaterar Nora D. Volkow, chef för National Institute on Drug Abuse vid NIH.
Svarta människor med missbruksproblem är ofta rädda för att hamna i det straffrättsliga systemet och har i mindre utsträckning tillgång till en bra sjukförsäkring, vilket gör det svårt att söka hjälp. Covid-19-pandemin har också haft en negativ inverkan på många rehabiliterings- och skadereduktionstjänster, särskilt för färgade personer.
Gooch påpekar också att det förekommer öppen rasdiskriminering inom hälso- och sjukvården.
"När vi ringer till olika inrättningar för att försöka hänvisa människor till behandling plågas de ofta av frågan: "Vilken drog använder de? Om du säger 'crack' så finns det plötsligt inga sjukhusinläggningar här. Och om man nämner "opioider" och heroin så hittar de en sängplats eftersom det är den demografiska gruppen de är intresserade av. Jag har mer än en gång sagt till patienter att det enda sättet att få hjälp är att supa sig full och åka till Vanderbilt Hospital eftersom de behåller patienterna där i fem dagar, vilket ger dem en chans att påbörja behandling " - minns han irriterat.
Svarta människor med missbruksproblem är ofta rädda för att hamna i det straffrättsliga systemet och har i mindre utsträckning tillgång till en bra sjukförsäkring, vilket gör det svårt att söka hjälp. Covid-19-pandemin har också haft en negativ inverkan på många rehabiliterings- och skadereduktionstjänster, särskilt för färgade personer.
Gooch påpekar också att det förekommer öppen rasdiskriminering inom hälso- och sjukvården.
"När vi ringer till olika inrättningar för att försöka hänvisa människor till behandling plågas de ofta av frågan: "Vilken drog använder de? Om du säger 'crack' så finns det plötsligt inga sjukhusinläggningar här. Och om man nämner "opioider" och heroin så hittar de en sängplats eftersom det är den demografiska gruppen de är intresserade av. Jag har mer än en gång sagt till patienter att det enda sättet att få hjälp är att supa sig full och åka till Vanderbilt Hospital eftersom de behåller patienterna där i fem dagar, vilket ger dem en chans att påbörja behandling " - minns han irriterat.
Gooch och andra aktivister arbetar för att förbättra tillgången till drogbehandling och förändra det nuvarande dysfunktionella systemet. Vissa grupper inför effektivare program för drogbehandling i fängelser, vilket minskar sannolikheten för återfall i brott efter frigivning.
Den föreslagna federala lagen skulle göra det lättare för alla befolkningsgrupper att få tillgång till metadon, en vanligt förekommande läkemedelsbehandling, och minska stigmatiseringen.Volkow använder i sin tur sin position på NIH för att uppmärksamma evidensbaserade metoder för att förstå och behandla missbruk.
Svarta människors tillgång till behandling
Den historiska kontinuiteten med olämplig uppmärksamhet på substansmissbruk som ett folkhälsoproblem snarare än ett straffrättsligt problem har resulterat i ett hälso- och sjukvårdssystem där endast 10% av alla människor oavsett ras får vård för substansbruksstörningar. Faktorer som stigmatisering och svårigheter att få tillgång till behandling förvärrar situationen bland etniska minoriteter.
Den föreslagna federala lagen skulle göra det lättare för alla befolkningsgrupper att få tillgång till metadon, en vanligt förekommande läkemedelsbehandling, och minska stigmatiseringen.Volkow använder i sin tur sin position på NIH för att uppmärksamma evidensbaserade metoder för att förstå och behandla missbruk.
Svarta människors tillgång till behandling
Den historiska kontinuiteten med olämplig uppmärksamhet på substansmissbruk som ett folkhälsoproblem snarare än ett straffrättsligt problem har resulterat i ett hälso- och sjukvårdssystem där endast 10% av alla människor oavsett ras får vård för substansbruksstörningar. Faktorer som stigmatisering och svårigheter att få tillgång till behandling förvärrar situationen bland etniska minoriteter.
Enligt den federala regeringen är det till och med efter överdoser utan dödlig utgång hälften så sannolikt att svarta patienter hänvisas till behandling som vita patienter.
Med den ökande insikten om att kriminalisering och fängelseåtgärder inte avskräcker från olaglig droganvändning eller förbättrar folkhälsan, finns det ett behov av skademinskande åtgärder. Hit hör lagar om den barmhärtige samariten, som ger begränsad immunitet för mindre narkotikabrott och underlättar tillgången till naloxon, ett läkemedel som kan förhindra överdoser.
Det finns dock fortfarande rasmässiga skillnader i genomförandet och effektiviteten av dessa åtgärder. En studie som genomfördes av RTI International visade att svarta och latinamerikanska injektionsmissbrukare har begränsad tillgång till nödvändiga mediciner.
Loftin Wilson, programchef vid Harm Reduction Coalition i Durham, North Carolina, konstaterar att problem med ojämlikhet skapar misstro mot systemet, vilket leder till en ond cirkel där människor som behöver hjälp får svårare att få tillgång till de instanser som kan ge stöd. Personer i behandling har en berättigad rädsla för att kontakter med socialtjänsten kan leda till att de förlorar jobb, bostad eller vårdnad om barn.
Med den ökande insikten om att kriminalisering och fängelseåtgärder inte avskräcker från olaglig droganvändning eller förbättrar folkhälsan, finns det ett behov av skademinskande åtgärder. Hit hör lagar om den barmhärtige samariten, som ger begränsad immunitet för mindre narkotikabrott och underlättar tillgången till naloxon, ett läkemedel som kan förhindra överdoser.
Det finns dock fortfarande rasmässiga skillnader i genomförandet och effektiviteten av dessa åtgärder. En studie som genomfördes av RTI International visade att svarta och latinamerikanska injektionsmissbrukare har begränsad tillgång till nödvändiga mediciner.
Loftin Wilson, programchef vid Harm Reduction Coalition i Durham, North Carolina, konstaterar att problem med ojämlikhet skapar misstro mot systemet, vilket leder till en ond cirkel där människor som behöver hjälp får svårare att få tillgång till de instanser som kan ge stöd. Personer i behandling har en berättigad rädsla för att kontakter med socialtjänsten kan leda till att de förlorar jobb, bostad eller vårdnad om barn.
"Det här är ytterligare ett exempel på de negativa erfarenheter som människor som använder droger möter.Effekterna är inte desamma för alla, och för svarta som söker behandling är det en helt annan upplevelse än för vita ", kommenterade Wilson.
Kathleen Burlew, psykolog vid University of Cincinnati, betonar att svarta patienter tenderar att påbörja sin behandling senare än vita och är mindre benägna att fullfölja den. Hon påpekar att misstron är nära kopplad till fördomar hos läkare och bristen på etnisk mångfald bland vårdgivarna.
Federala resurser, såsom bidrag för att stödja samhällskliniker och behandlingsprogram för opioidanvändningsstörningar, är ofta övervägande vita.
År 2021 var 77% av de klienter som behandlades med hjälp av bidragsfinansiering vita, jämfört med 12,9% som var svarta och 2,8% som var indianer. I vissa delstater är denna skillnad ännu mer uttalad. Till exempel rapporterade North Carolina 2019 att vita utgjorde 88% av alla mottagare av ett federalt bidrag på 54 miljoner USD, medan svarta endast utgjorde 7,5%. Den amerikanska ursprungsbefolkningen utgör mindre än 1 % av dem som får hjälp.
Kathleen Burlew, psykolog vid University of Cincinnati, betonar att svarta patienter tenderar att påbörja sin behandling senare än vita och är mindre benägna att fullfölja den. Hon påpekar att misstron är nära kopplad till fördomar hos läkare och bristen på etnisk mångfald bland vårdgivarna.
Federala resurser, såsom bidrag för att stödja samhällskliniker och behandlingsprogram för opioidanvändningsstörningar, är ofta övervägande vita.
År 2021 var 77% av de klienter som behandlades med hjälp av bidragsfinansiering vita, jämfört med 12,9% som var svarta och 2,8% som var indianer. I vissa delstater är denna skillnad ännu mer uttalad. Till exempel rapporterade North Carolina 2019 att vita utgjorde 88% av alla mottagare av ett federalt bidrag på 54 miljoner USD, medan svarta endast utgjorde 7,5%. Den amerikanska ursprungsbefolkningen utgör mindre än 1 % av dem som får hjälp.
Ojämlik tillgång till läkemedel
Forskning har visat att vårdgivare föredrar läkemedelsassisterad terapi (MAT), som omfattar FDA-godkända läkemedel tillsammans med rådgivning och beteendeterapi.
Beroendeexperter anser att denna metod är den mest effektiva för att bekämpa problemet med opioidmissbruk.En studie som publicerades i JAMA Network visade dock att cirka 40% av de 368 amerikanska drogbehandlingsprogram som undersöktes inte erbjuder MTL och att 21% aktivt avråder från att använda det.
Många program bygger på tron att missbruk är ett moraliskt problem och att användning av läkemedel för att uppnå nykterhet uppfattas som att ersätta ett missbruk med ett annat. Denna missuppfattning är vanlig bland allmänläkare som inte är specialiserade på missbruksbehandling.
Bland de FDA-godkända läkemedlen är buprenorfin, metadon och naltrexon framträdande. Buprenorfin och metadon är syntetiska opioider som blockerar opioidreceptorer i hjärnan, vilket bidrar till att minska sug och abstinenssymtom.
Forskning har visat att vårdgivare föredrar läkemedelsassisterad terapi (MAT), som omfattar FDA-godkända läkemedel tillsammans med rådgivning och beteendeterapi.
Beroendeexperter anser att denna metod är den mest effektiva för att bekämpa problemet med opioidmissbruk.En studie som publicerades i JAMA Network visade dock att cirka 40% av de 368 amerikanska drogbehandlingsprogram som undersöktes inte erbjuder MTL och att 21% aktivt avråder från att använda det.
Många program bygger på tron att missbruk är ett moraliskt problem och att användning av läkemedel för att uppnå nykterhet uppfattas som att ersätta ett missbruk med ett annat. Denna missuppfattning är vanlig bland allmänläkare som inte är specialiserade på missbruksbehandling.
Bland de FDA-godkända läkemedlen är buprenorfin, metadon och naltrexon framträdande. Buprenorfin och metadon är syntetiska opioider som blockerar opioidreceptorer i hjärnan, vilket bidrar till att minska sug och abstinenssymtom.
Naltrexon är ett injicerbart läkemedel som används efter avgiftning och som blockerar opioidernas effekter. En minoritet av försäkringsbolagen i USA täcker alla tre läkemedlen, och enligt Centers for Disease Control and Prevention är tillgången till medicinen mycket lägre för svarta medborgare.
Studier visar att ekonomiska faktorer och ras har en betydande inverkan på tillgången till vissa läkemedel. Till exempel är det mer sannolikt att buprenorfin finns i övervägande vita län, medan kliniker som erbjuder metadon ligger i fattiga rasmässiga minoriteter.
Metadon kräver att patienterna dagligen besöker en klinik för att ta emot och administrera läkemedlet under överinseende av medicinsk personal. Detta krav gör det svårt att utföra dagliga aktiviteter som att studera eller behålla ett jobb. Det finns också ett stigma förknippat med att vänta i en offentlig kö, som av förbipasserande uppfattas som en kö för narkotikabehandling.
"Behandlingssystemet utformades baserat på rasistiska fördomar och en stigmatiserande syn på människor med missbruk, utan hänsyn till integritet och värdighet och utan att erkänna missbruk som ett hälsoproblem" - konstaterar Andrew Kolodny, medicinsk chef för Opioid Policy Research Center vid Brandeis University.
Situationen förvärras av det faktum att metadon klassificeras som en kontrollerad substans enligt Schedule II, vilket är förknippat med en hög risk för missbruk och potential för fysiskt eller psykologiskt beroende. Denna klassificering ger läkemedlet en kvasikriminell status och ger klinikerna ett rykte om sig att vara minoritetsanknutna platser.
Samtidigt är buprenorfins historia en helt annan. Efter en dramatisk ökning av problemen med opioidanvändning i vita samhällen vidtog kongressen åtgärder för att skapa mindre stigmatiserande behandlingar.
Genom Drug Abuse Treatment Act of 2000 (DATA 2000) upphävdes ett 86-årigt förbud mot användning av narkotiska läkemedel som buprenorfin, som nu finns tillgängligt under varumärkena Subutex och Suboxone.
De flesta läkare med särskild licens att skriva ut läkemedlet arbetar endast med privata försäkringar och kontanter, vilket gör buprenorfin mer tillgängligt för välbärgade, mestadels vita patienter. I en nationell studie från 2015 var cirka 95% av patienterna som tog buprenorfin vita, varav 34% hade privat sjukförsäkring.
Samtidigt är buprenorfins historia en helt annan. Efter en dramatisk ökning av problemen med opioidanvändning i vita samhällen vidtog kongressen åtgärder för att skapa mindre stigmatiserande behandlingar.
Genom Drug Abuse Treatment Act of 2000 (DATA 2000) upphävdes ett 86-årigt förbud mot användning av narkotiska läkemedel som buprenorfin, som nu finns tillgängligt under varumärkena Subutex och Suboxone.
De flesta läkare med särskild licens att skriva ut läkemedlet arbetar endast med privata försäkringar och kontanter, vilket gör buprenorfin mer tillgängligt för välbärgade, mestadels vita patienter. I en nationell studie från 2015 var cirka 95% av patienterna som tog buprenorfin vita, varav 34% hade privat sjukförsäkring.
https://health.usnews.com/doctors/john-woodyearjr-556732
John Woodyear, en beroendespecialist i Troy, North Carolina, ser en betydande ökning av antalet dödsfall på grund av överdoser bland svarta och indianer - en ökning med 66% respektive 93% från 2019 till 2020. Troys klientel är till övervägande del vitt - 90% - trots att svarta utgör 31% av stadens befolkning. Nya patienter fortsätter att komma genom remisser från vänner.
https://www.medstarfamilychoicedc.com/enrollees/dc-healthcare-alliance/provider/edwin-c-chapman
Edwin Chapman Clinic i en fattig och övervägande svart stadsdel i Washington, D.C., erbjuder behandling för opioidberoende och de flesta av hans patienter är svarta. Chapman möter restriktioner från försäkringsbolag som kräver förhandsgodkännande för att skriva ut buprenorfin och som inte tar hänsyn till att svarta patienter kan behöva högre doser. Han noterar att många läkare är ovilliga att ta emot sådana patienter av rädsla för att hantera deras ekonomiska och psykiska problem.
Wilson betonar den kulturella fördomen mot användningen av buprenorfin, där människor ser det som ett substitut för en drog mot en annan. Gooch håller med om att misstron mot vårdsystemen omfattar det afroamerikanska samhället, där det finns en tro på att drogberoende är en moralisk fråga.
John Woodyear, en beroendespecialist i Troy, North Carolina, ser en betydande ökning av antalet dödsfall på grund av överdoser bland svarta och indianer - en ökning med 66% respektive 93% från 2019 till 2020. Troys klientel är till övervägande del vitt - 90% - trots att svarta utgör 31% av stadens befolkning. Nya patienter fortsätter att komma genom remisser från vänner.
https://www.medstarfamilychoicedc.com/enrollees/dc-healthcare-alliance/provider/edwin-c-chapman
Edwin Chapman Clinic i en fattig och övervägande svart stadsdel i Washington, D.C., erbjuder behandling för opioidberoende och de flesta av hans patienter är svarta. Chapman möter restriktioner från försäkringsbolag som kräver förhandsgodkännande för att skriva ut buprenorfin och som inte tar hänsyn till att svarta patienter kan behöva högre doser. Han noterar att många läkare är ovilliga att ta emot sådana patienter av rädsla för att hantera deras ekonomiska och psykiska problem.
Wilson betonar den kulturella fördomen mot användningen av buprenorfin, där människor ser det som ett substitut för en drog mot en annan. Gooch håller med om att misstron mot vårdsystemen omfattar det afroamerikanska samhället, där det finns en tro på att drogberoende är en moralisk fråga.
Enligt Volkow behövs ett nytt förhållningssätt till drogberoende som tar hänsyn till fördomar. Fängelser kan vara en plats för förändring, eftersom många fångar har substansbruksproblem. Det är dock bara 1 av 13 som får den hjälp de behöver. Vissa lokala program, till exempel RIvER-kliniken i Pittsburgh, syftar till att minska återfallen genom att erbjuda hjälp efter frigivningen.
New York har utvecklat center för att förebygga överdoser som har förhindrat nästan 200 fall. Kalifornien har infört en lag om att informera patienter om behandling och federala myndigheter har upphävt strikta regler som tillåter telemedicinsk rådgivning för att få metadon. Dessa åtgärder kan leda till en mer rättvis och evidensbaserad politik för läkemedelsbehandling.